A síncope assusta o paciente e o médico, mas o desafio real é um só: distinguir o desmaio benigno da síncope cardíaca, que pode preceder a morte súbita. A abordagem da síncope bem-feita evita tanto a internação desnecessária quanto a alta perigosa.
Este guia organiza os três grandes grupos causais, os sinais de alarme que mudam o destino do paciente e a investigação mínima necessária. O foco é estratificar risco de morte súbita, e não apenas dar um nome ao desmaio.
Como classificar na abordagem da síncope?
A abordagem da síncope começa por classificar a causa: reflexa, ortostática ou cardíaca. Essa divisão define o risco e a conduta.
A síncope reflexa, ou vasovagal, responde pela maioria dos atendimentos e tem prognóstico excelente; a ortostática aparece sobretudo em idosos polimedicados; a cardíaca é minoria, mas concentra praticamente todo o risco de morte. Separar as três é a tarefa central da medicina de emergência diante do desmaio.
O que é a síncope reflexa?
É a forma vasovagal, precedida por pródromos característicos — calor, sudorese, náusea, visão turva — e desencadeada por dor, emoção, ortostase prolongada ou ambiente quente. A recuperação é rápida e completa, e o prognóstico é excelente na abordagem da síncope.
Quando pensar em causa cardíaca?
Diante de síncope durante o esforço ou em decúbito, sem qualquer pródromo, precedida de palpitações, em paciente com cardiopatia estrutural conhecida ou história familiar de morte súbita antes dos 50 anos. Cada um desses elementos isoladamente já obriga investigação hospitalar.
Quais os sinais de alarme na abordagem da síncope?
Alguns achados deslocam o paciente da alta para a internação em um único dado de anamnese. A tabela resume os sinais de alarme na abordagem da síncope:
| Sinal de alarme | Significado |
|---|---|
| Síncope ao esforço | possível causa cardíaca |
| Ausência de pródromos | maior risco |
| ECG alterado | investigar arritmia/estrutural |
| Cardiopatia conhecida | risco elevado |
| História familiar de morte súbita | alerta genético |
Por que o ECG é obrigatório?
Porque identifica bloqueios de condução, pré-excitação, QT longo, padrão de Brugada e sinais de doença estrutural — achados que transformam um desmaio banal em risco de morte súbita. É exame mandatório em toda síncope, independentemente da idade ou da aparente benignidade do quadro.
Como diferenciar de convulsão?
Abalos musculares breves durante a perda de consciência ocorrem na síncope e não indicam crise epiléptica. O que diferencia é a recuperação: imediata e orientada na síncope, contra o estado pós-ictal prolongado com confusão, sonolência e cefaleia na convulsão.
Como conduzir a investigação na abordagem da síncope?
A estratificação define o destino do paciente — alta, observação ou internação — e é o produto final da avaliação. Um roteiro prático organiza a sequência:
- Colher história detalhada do evento e dos pródromos;
- Fazer exame físico e ECG em todos os casos;
- Aplicar escores de risco (San Francisco, Canadense);
- Internar as síncopes de causa cardíaca provável;
- Orientar e dar alta segura nas reflexas de baixo risco.
Para que servem os escores?
Escores como o San Francisco e o canadense sistematizam variáveis já conhecidas — ECG alterado, dispneia, hipotensão, hematócrito baixo, história de insuficiência cardíaca — e reduzem a variabilidade entre examinadores. Funcionam bem para identificar quem tem baixo risco e pode receber alta com segurança na abordagem da síncope.
Quando internar?
Diante de suspeita de causa cardíaca, ECG alterado, cardiopatia estrutural conhecida, instabilidade hemodinâmica ou síncope durante esforço. Idade avançada com trauma associado e ausência de suporte domiciliar também pesam a favor da observação hospitalar.
Erros comuns na abordagem da síncope
As armadilhas a seguir concentram os casos que retornam como parada cardíaca depois de uma alta aparentemente segura:
- Não realizar ECG em todos os casos;
- Confundir síncope de esforço com quadro benigno;
- Dar alta sem estratificar o risco;
- Ignorar história familiar de morte súbita;
- Rotular como convulsão sem avaliar a recuperação.
Toda síncope precisa de internação?
Não. A síncope reflexa típica em paciente jovem, com ECG normal e sem sinais de alarme, recebe alta com orientação sobre pródromos e manobras de contrapressão. Internar esses casos ocupa leito sem benefício e expõe o paciente a riscos hospitalares.
Perguntas frequentes sobre abordagem da síncope
As dúvidas mais comuns sobre a abordagem da síncope aparecem a seguir, respondidas de forma objetiva.
ECG é sempre necessário?
Sim, sem exceção. O eletrocardiograma é barato, rápido e capaz de revelar as causas que matam, mesmo em paciente jovem com quadro típico de vasovagal. As diretrizes sobre síncope podem ser consultadas no portal da ESC.
Síncope ao esforço é grave?
Sim, e é o sinal isolado mais preocupante. Síncope durante o esforço sugere obstrução de via de saída ou arritmia induzida e exige investigação antes da alta. Materiais sobre o tema estão no portal da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Vasovagal precisa de exames?
Em geral não. História característica, exame físico normal e ECG sem alterações bastam nos casos típicos de baixo risco. Exames adicionais só se justificam diante de recorrência incapacitante ou dúvida diagnóstica.
Como orientar o paciente vasovagal?
Ensinar o reconhecimento dos pródromos e a executar manobras de contrapressão — cruzar as pernas, contrair a musculatura, agachar — ao primeiro sinal. Hidratação adequada, aumento moderado de sal quando não houver contraindicação e evitar ortostase prolongada completam a orientação.
Idoso com síncope preocupa mais?
Sim. No idoso, a probabilidade de causa cardíaca e de hipotensão ortostática medicamentosa é maior, e o trauma decorrente da queda acrescenta morbidade própria. Revisar a prescrição em busca de anti-hipertensivos e diuréticos é parte obrigatória da avaliação.
As três perguntas que sustentam a abordagem da síncope
Desmaiou fazendo o quê? Sentiu alguma coisa antes? Alguém na família morreu de repente antes dos cinquenta? Essas três perguntas, feitas em menos de um minuto, separam a imensa maioria das síncopes benignas daquelas que não podem receber alta. A abordagem da síncope depende muito mais dessa anamnese do que de qualquer exame complementar.
O difícil não é conhecer as perguntas, e sim mantê-las como reflexo em um pronto-socorro cheio, no décimo atendimento da noite. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT constrói esse automatismo com a repetição de casos que a rotina sozinha leva anos para oferecer.