A tomografia no traumatismo cranioencefálico leve é a decisão mais repetida do pronto-socorro de trauma e uma das mais mal calibradas. O paciente chega com Glasgow 14 ou 15, uma história de queda ou colisão, e o médico precisa decidir entre expor à radiação, ocupar o tomógrafo ou liberar para casa.
O contraste de condutas entre plantonistas é grande, embora a maior parte desses pacientes tenha exame normal e só uma fração pequena apresente lesão cirúrgica. Por isso as regras de decisão existem, e usá-las mal nos dois sentidos, pedindo para todos ou para ninguém, gera tanto excesso de exames quanto hematomas diagnosticados tarde.
Quem entra na regra canadense para tomografia no traumatismo cranioencefálico leve?
A regra canadense foi desenhada para adultos com Glasgow de 13 a 15 que tiveram perda de consciência testemunhada, amnésia definida ou desorientação presenciada. O estudo original de derivação está disponível no artigo da regra canadense no PubMed.
Quais pacientes ficam fora da regra?
Menores de 16 anos, pacientes anticoagulados ou com coagulopatia, quem convulsionou após o trauma e quem tem déficit focal não entram no algoritmo. Instabilidade hemodinâmica também exclui, porque nesses casos a prioridade volta a ser a sequência do atendimento inicial ao politraumatizado.
Glasgow 13 é mesmo trauma leve?
A classificação clássica agrupa 13 a 15 como leve, mas o Glasgow 13 tem taxa de lesão intracraniana mais próxima do trauma moderado. Na prática, esse paciente faz a tomografia no traumatismo cranioencefálico leve de qualquer forma, e a regra serve mais para discriminar os pacientes com 15.
Quais critérios indicam tomografia no traumatismo cranioencefálico leve?
A regra combina cinco achados de alto risco, ligados à necessidade de neurocirurgia, e dois de risco médio, ligados a lesão cerebral visível na tomografia. A tabela resume os sete critérios que indicam o exame quando qualquer um está presente.
| Critério | Grupo de risco |
|---|---|
| Glasgow menor que 15 duas horas após o trauma | Alto |
| Suspeita de fratura aberta ou com afundamento | Alto |
| Sinal de fratura de base (hemotímpano, olhos de guaxinim, fístula liquórica, sinal de Battle) | Alto |
| Dois ou mais episódios de vômito | Alto |
| Idade de 65 anos ou mais | Alto |
| Amnésia para os eventos anteriores ao impacto de 30 minutos ou mais | Médio |
| Mecanismo perigoso: pedestre atropelado, ejeção do veículo, queda de mais de 1 metro ou cinco degraus | Médio |
O que muda na diretriz britânica?
A diretriz do NICE pede exame em até 1 hora com Glasgow de 12 ou menos na chegada, convulsão, déficit focal ou mais de um vômito. Idade de 65 anos ou mais, coagulopatia ou mecanismo perigoso, somados a perda de consciência ou amnésia, pedem exame em até 8 horas, como detalha a diretriz NG232.
Radiografia de crânio ainda tem lugar?
Não, porque ela não mostra hemorragia intracraniana e tem muitos falsos positivos e negativos para fratura. Nenhuma regra validada inclui a radiografia, e se o afundamento já foi palpado o próximo passo é a tomografia, não o raio X.
Como aplicar a tomografia no traumatismo cranioencefálico leve no plantão?
A regra só funciona quando aplicada no momento certo e com o paciente reavaliado. A sequência a seguir organiza a decisão desde a triagem até a liberação.
- Estabilizar via aérea, coluna cervical e hemodinâmica antes de qualquer escore de imagem;
- Registrar o horário do trauma, o mecanismo e se houve perda de consciência ou amnésia;
- Perguntar ativamente sobre anticoagulante, antiagregante e doenças hematológicas;
- Aplicar a regra canadense e checar critérios de exclusão antes de dispensar o exame;
- Reavaliar Glasgow com duas horas do trauma, porque esse é o ponto de corte da regra.
Como conduzir o paciente anticoagulado?
A diretriz britânica orienta considerar tomografia em até 8 horas mesmo sem outro critério em quem usa varfarina, anticoagulante direto, heparina ou antiagregante diferente da aspirina isolada. Se houver sangramento, o passo seguinte é a reversão do anticoagulante oral direto ou da varfarina, sem aguardar o neurocirurgião.
E o paciente alcoolizado?
Rebaixamento em paciente intoxicado nunca deve ser atribuído só ao álcool sem tomografia ou observação estreita. O exame neurológico fica pouco confiável, e a mesma cautela vale para outras intoxicações exógenas associadas ao trauma.
O que fazer depois da tomografia no traumatismo cranioencefálico leve?
Um exame normal não encerra o atendimento, e um exame alterado muda o destino do paciente. Os erros abaixo aparecem com frequência justamente nessa fase de desfecho.
- Liberar o idoso sem acompanhante, quando a confusão pode ser delirium e não demência prévia;
- Esquecer de revisar a lista de remédios do idoso que caiu, onde antiagregantes passam despercebidos;
- Dar alta sem orientação escrita sobre cefaleia progressiva, vômitos, sonolência, convulsão e fraqueza;
- Usar a regra adulta em criança, quando o indicado é o algoritmo pediátrico PECARN.
Quando repetir a tomografia?
A repetição está indicada quando há piora neurológica, queda de Glasgow, cefaleia progressiva ou vômitos novos. Em anticoagulados com primeira tomografia normal, a repetição de rotina não é consenso e depende do protocolo local e da evolução clínica.
Quando chamar o neurocirurgião?
Hematoma extradural, subdural com efeito de massa, desvio de linha média e afundamento pedem avaliação neurocirúrgica imediata. Contusões pequenas e hemorragia subaracnoide traumática discreta costumam ficar em observação com nova imagem, conforme o protocolo do serviço.
Perguntas frequentes sobre tomografia no traumatismo cranioencefálico leve
As dúvidas que mais aparecem entre plantonistas estão reunidas a seguir. Cada resposta traz a conduta prática que resolve o caso.
A tomografia no traumatismo cranioencefálico leve precisa de contraste?
Não, o exame é sem contraste, porque o sangue agudo já aparece hiperdenso. O contraste só entra quando há suspeita de lesão vascular, como dissecção, e aí o exame indicado é a angiotomografia.
Paciente com Glasgow 15 e sem perda de consciência precisa de tomografia?
Em geral, não, porque ele nem entra na regra canadense, que exige perda de consciência, amnésia ou desorientação. A exceção são anticoagulados, idosos com mecanismo relevante e pacientes com sinais de fratura.
A tomografia no traumatismo cranioencefálico leve vale para crianças?
A regra canadense não se aplica a menores de 16 anos. Na pediatria, usa-se o PECARN, que estratifica por faixa etária e permite observação clínica em vez de exame nos casos de risco intermediário.
Quanto tempo observar quem não faz o exame?
Não existe um tempo único, mas a reavaliação com duas horas do trauma é o ponto mínimo de referência. Se surgirem vômitos, sonolência ou queda do Glasgow durante a observação, a tomografia deve ser feita.
Idoso que só bateu a cabeça precisa de exame?
Idade de 65 anos ou mais é critério de alto risco na regra canadense quando há perda de consciência, amnésia ou desorientação. Somando o uso frequente de antiagregantes nessa faixa, o limiar para pedir o exame costuma ser baixo.
Tomografia no traumatismo cranioencefálico leve sem pedir para todos
A cena se repete toda noite: sete pacientes de queda na fila do tomógrafo, a enfermagem perguntando quem vai primeiro e um idoso anticoagulado esperando atrás de um jovem sem critério. Priorizar bem a tomografia no traumatismo cranioencefálico leve depende de saber os critérios de cor, não de consultar o aplicativo a cada caso.
Essa segurança vem de discutir casos reais com quem decide imagem e conduta todos os dias. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT aborda trauma craniano, neuroimagem e reavaliação neurológica dentro da rotina da sala de emergência.