A assincronia paciente-ventilador acontece quando o tempo neural do paciente e o tempo programado na máquina deixam de coincidir no disparo, no fluxo ou na ciclagem. Ela aparece em qualquer modo e passa despercebida em quem só confere saturação e volume corrente.
Às 2 h, o alarme de pressão alta dispara e a primeira ordem é um bolus de sedativo. Muitas dessas brigas se resolvem com um único parâmetro, e sedar sem ler a curva troca uma assincronia por outra, como o disparo reverso.
Como identificar a assincronia paciente-ventilador nas curvas?
O gráfico de volume tem forma triangular, e o de fluxo é o único com fase negativa na expiração. Todo esforço do paciente aparece como entalhe negativo na pressão e desvio do fluxo rumo à linha de base.
Qual curva olhar primeiro?
A curva de fluxo é a mais sensível ao esforço muscular. A de volume ajuda no diagnóstico diferencial, já que dois ciclos sobrepostos aparecem como um degrau acima do volume programado.
Como separar ciclagem precoce de disparo ineficaz?
Os dois produzem onda positiva na expiração e se confundem. Uma linha imaginária no meio do intervalo entre dois ciclos resolve: alteração na primeira metade da expiração indica ciclagem precoce, e na segunda metade, disparo ineficaz.
O que é o índice de assincronia?
É o número de eventos assincrônicos dividido pelo total de ciclos, somando os disparados e os esforços ineficazes, multiplicado por 100. No estudo de Thille e colaboradores, 24% dos pacientes tinham índice acima de 10%, o que se associou a ventilação mais prolongada.
Quais são os tipos de assincronia paciente-ventilador?
Os eventos se dividem pela fase do ciclo: disparo, fluxo e ciclagem. A tabela reúne o sinal gráfico de cada tipo de assincronia paciente-ventilador e o ajuste que costuma corrigi-lo primeiro.
| Tipo | Sinal nas curvas | Primeiro ajuste |
|---|---|---|
| Disparo ineficaz | Onda positiva de fluxo e negativa de pressão sem ciclo | Sensibilizar o trigger ou tratar auto-PEEP |
| Autodisparo | Ciclos sem esforço, frequência acima da programada | Drenar circuito, checar balonete, dessensibilizar |
| Duplo disparo | Dois ciclos seguidos e volume empilhado | Alongar o tempo inspiratório |
| Disparo reverso | Ciclo da máquina seguido de esforço induzido | Rever sedação e frequência |
| Fluxo insuficiente | Fluxo em M na inspiração | Mais fluxo ou modo de fluxo livre |
| Ciclagem precoce | Fluxo em W no início da expiração | Reduzir o percentual de ciclagem |
| Ciclagem tardia | Espícula de pressão no fim da inspiração | Elevar o percentual de ciclagem |
Por que o disparo ineficaz é o mais frequente?
Ele foi o evento mais comum em todos os modos no registro contínuo de quase 9 milhões de ciclos publicado por Blanch e colaboradores. Pressão de suporte alta e volume corrente excessivo favorecem o problema, porque o pulmão hiperinsuflado exige mais esforço para disparar.
Duplo disparo e disparo reverso são a mesma coisa?
Não, embora ambos empilhem volume. No duplo disparo o paciente dispara os dois ciclos, e no reverso a máquina dispara e o diafragma contrai em resposta, típico do paciente muito sedado.
Como corrigir a assincronia paciente-ventilador no disparo?
O disparo ineficaz tem mais de uma causa, e sensibilizar o trigger às cegas pode gerar autodisparo. A sequência segue a ordem de beira de leito, da causa mais simples à mais trabalhosa.
- Conferir o trigger, que costuma ficar em -2 cmH2O, e passar para -1 ou -0,5 quando o esforço não é captado;
- Procurar auto-PEEP com pausa expiratória e, se presente, alongar a expiração ou reduzir volume e frequência;
- Investigar fraqueza por bloqueador residual, corticoide, polineuropatia do doente crítico e hipofosfatemia;
- Reavaliar a curva depois de cada ajuste isolado, sem mudar vários parâmetros ao mesmo tempo.
Quando o problema é autodisparo?
Frequência acima da programada sem esforço visível sugere ruído captado. Condensado no circuito, balonete furado, tubo exteriorizado e oscilação cardíaca sob vasopressor em dose alta são as causas clássicas.
Onde entra a auto-PEEP do DPOC?
No paciente obstruído, o ar aprisionado obriga o músculo a vencer a PEEP intrínseca antes de gerar fluxo, e muitos esforços morrem sem ciclo. Na exacerbação da DPOC, broncodilatar, reduzir a frequência e alongar a expiração rendem mais que mexer na sensibilidade.
Como ajustar fluxo e ciclagem na assincronia paciente-ventilador?
Fluxo é volume dividido por tempo, então para mudá-lo se ajusta um dos dois. O mesmo raciocínio orienta a ciclagem, que depende do tempo inspiratório entregue pela máquina.
O que fazer com a curva de fluxo em M?
O formato em M indica fome de ar, ou seja, o paciente quer mais fluxo que o programado no volume controlado. Aumentar o fluxo ou migrar para ventilação controlada a pressão ou PSV, em que o fluxo é livre, costuma resolver, desde que dor, febre e acidose também sejam tratadas.
Como mexer no percentual de ciclagem da PSV?
Na pressão de suporte, a ciclagem ocorre quando o fluxo cai a uma fração do pico, em geral 25%. Na ciclagem precoce esse percentual é reduzido para alongar a inspiração, e na tardia, comum na DPOC, ele é elevado para 40% a 50%.
Alguns erros de raciocínio se repetem e atrasam a correção da curva. A lista reúne os três mais comuns na rotina da UTI.
- Aumentar o volume corrente para saciar a fome de ar na SDRA, rompendo a estratégia protetora;
- Aprofundar a sedação sem revisar a dor, já que a escala de dor na UTI muitas vezes explica a agitação;
- Esquecer que sedação excessiva prolonga o desmame da ventilação mecânica e alimenta o disparo reverso.
Perguntas frequentes sobre assincronia paciente-ventilador
As dúvidas mais frequentes na passagem de plantão da UTI aparecem a seguir. Cada resposta traz o critério prático da decisão.
Toda assincronia paciente-ventilador precisa ser corrigida?
Eventos isolados são esperados em qualquer paciente. O alvo é o padrão persistente, sobretudo com índice acima de 10% ou com empilhamento de volume em pulmão lesionado.
Quando bloquear o paciente com assincronia paciente-ventilador?
Na SDRA com duplo disparo ou disparo reverso que não cede ao ajuste, sedação profunda e bloqueador neuromuscular evitam o volume empilhado e o risco de volutrauma. É medida temporária, reavaliada todo dia, porque o bloqueio prolongado soma fraqueza e dificulta o desmame.
Aumentar a sedação resolve a assincronia paciente-ventilador?
Sedação profunda reduz o esforço, mas favorece o disparo reverso e o disparo ineficaz por fraqueza, além de prolongar a ventilação. Antes de subir a dose, vale revisar analgesia e os parâmetros do ventilador.
PEEP externa ajuda no disparo ineficaz por auto-PEEP?
Em paciente com limitação ao fluxo expiratório, PEEP externa em torno de 80% da auto-PEEP medida reduz o esforço necessário para disparar. Acima disso, ela passa a somar hiperinsuflação e o benefício se perde.
Ventilação não invasiva também tem assincronia?
Sim, e o vazamento pela máscara é a principal causa de autodisparo e de ciclagem tardia. O capacete tipo helmet, pelo grande volume interno, também tende a atrasar o disparo.
Assincronia paciente-ventilador na foto da tela às 5 h
A foto da tela do ventilador enviada no grupo da UTI de madrugada, com fluxo em W e volume empilhado, costuma vir com a mesma pergunta: sedar mais ou mexer na máquina? Responde com segurança quem reconhece a assincronia paciente-ventilador pela forma da curva, e não pelo alarme.
Ler curva é habilidade treinável, mas a sensação de ajustar parâmetros no escuro acompanha muitos plantonistas por anos. O livro Manual Prático de Ventilação Mecânica organiza modos, curvas, assincronias e desmame em formato de consulta rápida à beira do leito.