A crise asmática grave é uma das poucas situações do pronto-socorro em que o paciente jovem, que entrou falando, pode parar em minutos. O manejo depende de classificar a gravidade pelo pior parâmetro e de reconhecer cedo quem está cansando.
Um paciente com frequência respiratória de 35 que consegue deitar e não parece agitado já tem crise asmática grave. A classificação não segue a impressão geral, e sim o critério mais alterado, e essa regra simples evita subestimar quem chega aparentemente tranquilo.
Como reconhecer a crise asmática grave na chegada?
A avaliação inicial combina sinais clínicos, oximetria e, quando possível, pico de fluxo expiratório. O exame físico decide a conduta antes de qualquer resultado laboratorial.
Quais sinais definem a gravidade?
A tabela separa a crise grave da que ameaça a vida, porque a conduta muda entre as duas. A presença de um único critério já classifica o paciente na faixa mais alta.
| Faixa | Sinais clínicos | Medidas |
|---|---|---|
| Crise grave | Fala em palavras, senta inclinado para frente, agitação, uso de musculatura acessória | FR acima de 30, FC acima de 120, SpO2 abaixo de 90%, pico de fluxo até 50% do previsto |
| Ameaça à vida | Sonolência, confusão, tórax silencioso, exaustão | Hipercapnia, bradicardia e hipotensão como sinais tardios |
O tórax silencioso é melhora?
Não é melhora, e sim obstrução tão intensa que o ar não passa para gerar sibilo. Com broncodilatador, os sibilos costumam reaparecer, o que indica abertura das vias aéreas e confirma a gravidade inicial.
O que fazer na primeira hora da crise asmática grave?
Na crise asmática grave, o tratamento é simultâneo, e não sequencial: broncodilatador, oxigênio e corticoide começam juntos. A reavaliação em 1 hora define se o paciente melhora ou precisa de escalonamento.
Qual a sequência de medicações?
A ordem abaixo reflete o que reduz a obstrução mais rápido e o que tem efeito tardio. Ela também lembra que o corticoide precisa entrar cedo, porque leva horas para agir:
- oxigênio para manter saturação entre 93% e 95% no adulto, sem hiperoxia;
- salbutamol com espaçador ou nebulização a cada 20 minutos na primeira hora;
- brometo de ipratrópio associado ao beta-agonista, obrigatório na crise grave;
- corticoide sistêmico precoce, por via oral se o paciente deglute, ou venoso se não consegue;
- sulfato de magnésio 2 g por via venosa em 20 minutos quando a resposta inicial é insuficiente.
Sulfato de magnésio tem riscos?
Em paciente com função renal normal, o excesso de magnésio é eliminado pela urina e o nível sérico pouco muda. Em insuficiência renal ou anúria, a dose de 2 g pode acumular e causar bradicardia, hipotensão e depressão respiratória, exigindo dosagem sérica e monitorização.
Quando a crise asmática grave indica intubação?
A decisão de intubar é clínica e não espera a gasometria piorar. Rebaixamento de consciência, exaustão, tórax silencioso persistente e hipercapnia progressiva indicam via aérea definitiva.
Por que a PaCO2 normal é um alerta?
No início da crise, o paciente hiperventila e apresenta alcalose respiratória com PaCO2 abaixo de 35 mmHg. Uma PaCO2 normal ou subindo em paciente ainda taquipneico sugere fadiga, e a interpretação da gasometria arterial precisa considerar esse contexto.
Ventilação não invasiva ajuda?
A evidência na asma é mais fraca do que na DPOC, e a ventilação não invasiva só se tenta em paciente cooperativo, sob vigilância contínua. As indicações e contraindicações da VNI valem aqui, e a tentativa não deve atrasar a intubação de quem está exausto.
Como intubar e ventilar o paciente asmático?
O paciente em crise asmática grave é dos mais perigosos para intubar, porque a hiperinsuflação causa hipotensão logo após a ventilação com pressão positiva. O preparo inclui volume, vasopressor pronto e o maior tubo possível.
Qual droga usar na indução?
A cetamina é a escolha clássica pelo efeito broncodilatador e pela estabilidade hemodinâmica, e o etomidato é alternativa aceitável. A comparação entre as duas na intubação de emergência ajuda a decidir conforme o perfil do paciente.
Quais parâmetros evitam o aprisionamento de ar?
O objetivo é dar tempo para expirar, mesmo aceitando gás carbônico mais alto. Os ajustes iniciais seguem estes princípios, detalhados na revisão sobre estado de mal asmático do NCBI:
- frequência respiratória baixa, para alongar o tempo expiratório entre os ciclos;
- volume corrente reduzido, em torno de 6 a 8 mL/kg de peso predito;
- fluxo inspiratório alto, encurtando a inspiração e aumentando a fase expiratória;
- hipercapnia permissiva, tolerando pH mais baixo enquanto a oxigenação é adequada;
- monitorização da pressão de platô e da auto-PEEP após cada ajuste.
Se a pressão arterial despenca logo após a intubação, desconectar o circuito por alguns segundos permite a saída do ar aprisionado. Pneumotórax hipertensivo entra no diagnóstico diferencial, e os parâmetros iniciais da ventilação mecânica precisam ser revistos.
Perguntas frequentes sobre crise asmática grave
As dúvidas abaixo aparecem com frequência entre plantonistas diante da crise asmática grave. As respostas resumem a conduta prática sustentada pelas recomendações atuais.
Radiografia de tórax é obrigatória na crise asmática grave?
Não é obrigatória para o diagnóstico de asma, mas ajuda a afastar pneumotórax, pneumonia e congestão pulmonar. Ela está indicada quando há suspeita de complicação ou falta de resposta ao tratamento.
Corticoide venoso é melhor que o oral?
Quando o paciente consegue deglutir, a via oral tem eficácia equivalente. A via venosa fica para quem tem rebaixamento, vômitos ou dispneia que impede engolir com segurança.
Adrenalina tem lugar na crise asmática grave?
A adrenalina intramuscular é indicada quando a crise faz parte de uma anafilaxia. Fora desse contexto, não substitui o broncodilatador inalatório.
Quando dar alta após a crise?
A alta é considerada quando os sintomas melhoram, a saturação se mantém adequada em ar ambiente e o pico de fluxo se aproxima do valor pessoal. O paciente sai com corticoide oral por poucos dias, tratamento de manutenção revisto e plano de ação escrito.
O que muda no tratamento de manutenção depois da crise?
A crise grave indica que o controle estava inadequado e que o tratamento precisa ser intensificado. As recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia orientam o uso de corticoide inalatório e a revisão da técnica inalatória.
Crise asmática grave: decidir cedo muda o desfecho
O plantão em que o asmático parecia estável, ficou calado no canto da sala e foi encontrado sonolento com PaCO2 de 50 é conhecido de muitos emergencistas. Na crise asmática grave, a decisão certa depende de reavaliar em ciclos curtos e saber quando o broncodilatador deixou de ser suficiente.
Classificação de gravidade, escalonamento terapêutico, via aérea e ventilação do paciente obstrutivo são treinados com casos reais na pós-graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT. O curso prepara o médico para intubar no momento certo, sem atraso e sem pressa.