{"id":207217,"date":"2026-10-30T08:00:00","date_gmt":"2026-10-30T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/institutocdt.com.br\/blog\/?p=207217"},"modified":"2026-10-30T08:00:00","modified_gmt":"2026-10-30T11:00:00","slug":"crise-asmatica-grave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/institutocdt.com.br\/blog\/crise-asmatica-grave\/","title":{"rendered":"Crise asm\u00e1tica grave: insistir no broncodilatador ou intubar?"},"content":{"rendered":"

A crise asm\u00e1tica grave \u00e9 uma das poucas situa\u00e7\u00f5es do pronto-socorro em que o paciente jovem, que entrou falando, pode parar em minutos. O manejo depende de classificar a gravidade pelo pior par\u00e2metro e de reconhecer cedo quem est\u00e1 cansando.<\/p>\n

Um paciente com frequ\u00eancia respirat\u00f3ria de 35 que consegue deitar e n\u00e3o parece agitado j\u00e1 tem crise asm\u00e1tica grave. A classifica\u00e7\u00e3o n\u00e3o segue a impress\u00e3o geral, e sim o crit\u00e9rio mais alterado, e essa regra simples evita subestimar quem chega aparentemente tranquilo.<\/p>\n

\"crise
Na asma, a satura\u00e7\u00e3o abaixo de 90% em ar ambiente \u00e9 sinal de crise grave, mas a oximetria normal n\u00e3o exclui reten\u00e7\u00e3o de g\u00e1s carb\u00f4nico e fadiga.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n

Como reconhecer a crise asm\u00e1tica grave na chegada?<\/h2>\n

A avalia\u00e7\u00e3o inicial combina sinais cl\u00ednicos, oximetria e, quando poss\u00edvel, pico de fluxo expirat\u00f3rio. O exame f\u00edsico decide a conduta antes de qualquer resultado laboratorial.<\/p>\n

Quais sinais definem a gravidade?<\/h3>\n

A tabela separa a crise grave da que amea\u00e7a a vida, porque a conduta muda entre as duas. A presen\u00e7a de um \u00fanico crit\u00e9rio j\u00e1 classifica o paciente na faixa mais alta.<\/p>\n\n\n\n\n\n<\/colgroup>\n\n\n\n\n\n
Faixa<\/th>\nSinais cl\u00ednicos<\/th>\nMedidas<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
Crise grave<\/td>\nFala em palavras, senta inclinado para frente, agita\u00e7\u00e3o, uso de musculatura acess\u00f3ria<\/td>\nFR acima de 30, FC acima de 120, SpO2 abaixo de 90%, pico de fluxo at\u00e9 50% do previsto<\/td>\n<\/tr>\n
Amea\u00e7a \u00e0 vida<\/td>\nSonol\u00eancia, confus\u00e3o, t\u00f3rax silencioso, exaust\u00e3o<\/td>\nHipercapnia, bradicardia e hipotens\u00e3o como sinais tardios<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

O t\u00f3rax silencioso \u00e9 melhora?<\/h3>\n

N\u00e3o \u00e9 melhora, e sim obstru\u00e7\u00e3o t\u00e3o intensa que o ar n\u00e3o passa para gerar sibilo. Com broncodilatador, os sibilos costumam reaparecer, o que indica abertura das vias a\u00e9reas e confirma a gravidade inicial.<\/p>\n

O que fazer na primeira hora da crise asm\u00e1tica grave?<\/h2>\n

Na crise asm\u00e1tica grave, o tratamento \u00e9 simult\u00e2neo, e n\u00e3o sequencial: broncodilatador, oxig\u00eanio e corticoide come\u00e7am juntos. A reavalia\u00e7\u00e3o em 1 hora define se o paciente melhora ou precisa de escalonamento.<\/p>\n

Qual a sequ\u00eancia de medica\u00e7\u00f5es?<\/h3>\n

A ordem abaixo reflete o que reduz a obstru\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pido e o que tem efeito tardio. Ela tamb\u00e9m lembra que o corticoide precisa entrar cedo, porque leva horas para agir:<\/p>\n

    \n
  1. oxig\u00eanio para manter satura\u00e7\u00e3o entre 93% e 95% no adulto, sem hiperoxia;<\/li>\n
  2. salbutamol com espa\u00e7ador ou nebuliza\u00e7\u00e3o a cada 20 minutos na primeira hora;<\/li>\n
  3. brometo de ipratr\u00f3pio associado ao beta-agonista, obrigat\u00f3rio na crise grave;<\/li>\n
  4. corticoide sist\u00eamico precoce, por via oral se o paciente deglute, ou venoso se n\u00e3o consegue;<\/li>\n
  5. sulfato de magn\u00e9sio 2 g por via venosa em 20 minutos quando a resposta inicial \u00e9 insuficiente.<\/li>\n<\/ol>\n

    Sulfato de magn\u00e9sio tem riscos?<\/h3>\n

    Em paciente com fun\u00e7\u00e3o renal normal, o excesso de magn\u00e9sio \u00e9 eliminado pela urina e o n\u00edvel s\u00e9rico pouco muda. Em insufici\u00eancia renal ou an\u00faria, a dose de 2 g pode acumular e causar bradicardia, hipotens\u00e3o e depress\u00e3o respirat\u00f3ria, exigindo dosagem s\u00e9rica e monitoriza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    \"crise
    A ausculta seriada mostra a resposta ao broncodilatador, e o t\u00f3rax que fica silencioso em vez de sibilar indica obstru\u00e7\u00e3o extrema, n\u00e3o melhora.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n

    Quando a crise asm\u00e1tica grave indica intuba\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

    A decis\u00e3o de intubar \u00e9 cl\u00ednica e n\u00e3o espera a gasometria piorar. Rebaixamento de consci\u00eancia, exaust\u00e3o, t\u00f3rax silencioso persistente e hipercapnia progressiva indicam via a\u00e9rea definitiva.<\/p>\n

    Por que a PaCO2 normal \u00e9 um alerta?<\/h3>\n

    No in\u00edcio da crise, o paciente hiperventila e apresenta alcalose respirat\u00f3ria com PaCO2 abaixo de 35 mmHg. Uma PaCO2 normal ou subindo em paciente ainda taquipneico sugere fadiga, e a interpreta\u00e7\u00e3o da gasometria arterial<\/a> precisa considerar esse contexto.<\/p>\n

    Ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva ajuda?<\/h3>\n

    A evid\u00eancia na asma \u00e9 mais fraca do que na DPOC, e a ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva s\u00f3 se tenta em paciente cooperativo, sob vigil\u00e2ncia cont\u00ednua. As indica\u00e7\u00f5es e contraindica\u00e7\u00f5es da VNI<\/a> valem aqui, e a tentativa n\u00e3o deve atrasar a intuba\u00e7\u00e3o de quem est\u00e1 exausto.<\/p>\n

    Como intubar e ventilar o paciente asm\u00e1tico?<\/h2>\n

    O paciente em crise asm\u00e1tica grave \u00e9 dos mais perigosos para intubar, porque a hiperinsufla\u00e7\u00e3o causa hipotens\u00e3o logo ap\u00f3s a ventila\u00e7\u00e3o com press\u00e3o positiva. O preparo inclui volume, vasopressor pronto e o maior tubo poss\u00edvel.<\/p>\n

    Qual droga usar na indu\u00e7\u00e3o?<\/h3>\n

    A cetamina \u00e9 a escolha cl\u00e1ssica pelo efeito broncodilatador e pela estabilidade hemodin\u00e2mica, e o etomidato \u00e9 alternativa aceit\u00e1vel. A compara\u00e7\u00e3o entre as duas na intuba\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia<\/a> ajuda a decidir conforme o perfil do paciente.<\/p>\n

    Quais par\u00e2metros evitam o aprisionamento de ar?<\/h3>\n

    O objetivo \u00e9 dar tempo para expirar, mesmo aceitando g\u00e1s carb\u00f4nico mais alto. Os ajustes iniciais seguem estes princ\u00edpios, detalhados na revis\u00e3o sobre estado de mal asm\u00e1tico do NCBI<\/a>:<\/p>\n