{"id":207497,"date":"2026-11-07T15:00:00","date_gmt":"2026-11-07T18:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/institutocdt.com.br\/blog\/?p=207497"},"modified":"2026-11-07T15:00:00","modified_gmt":"2026-11-07T18:00:00","slug":"peep-ideal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/institutocdt.com.br\/blog\/peep-ideal\/","title":{"rendered":"Encontre a PEEP ideal na SDRA: tabela, complac\u00eancia e driving pressure"},"content":{"rendered":"

A PEEP ideal \u00e9 o valor que mant\u00e9m abertos os alv\u00e9olos recrut\u00e1veis sem hiperdistender as \u00e1reas j\u00e1 aeradas nem derrubar a press\u00e3o arterial. Na SDRA, ela muda de um paciente para outro e, no mesmo paciente, de um dia para o outro.<\/p>\n

Na madrugada, a satura\u00e7\u00e3o cai para 85% com FiO2 de 100%. Subir a PEEP costuma resolver a hipoxemia em minutos, mas a mesma manobra pode empurrar a press\u00e3o de plat\u00f4 acima de 30 cmH2O, e \u00e9 a\u00ed que o ajuste fino decide o desfecho.<\/p>\n

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A cada degrau de PEEP, a tela do ventilador mostra se a press\u00e3o de plat\u00f4 e a complac\u00eancia melhoraram ou pioraram, e \u00e9 essa resposta que guia o ajuste.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n

O que \u00e9 a PEEP ideal e por que ela n\u00e3o \u00e9 um n\u00famero fixo?<\/h2>\n

A press\u00e3o positiva ao final da expira\u00e7\u00e3o impede o colapso c\u00edclico dos alv\u00e9olos inst\u00e1veis e melhora a rela\u00e7\u00e3o ventila\u00e7\u00e3o-perfus\u00e3o. O ganho depende de quanto pulm\u00e3o \u00e9 recrut\u00e1vel, algo que varia muito entre os pacientes com SDRA.<\/p>\n

O que a PEEP faz no pulm\u00e3o doente?<\/h3>\n

Ela mant\u00e9m aberta a \u00e1rea que colapsaria a cada expira\u00e7\u00e3o e reduz o shunt<\/em>. Com mais alv\u00e9olos participando, o mesmo volume corrente se distribui melhor, o que tende a reduzir o estresse em cada unidade pulmonar.<\/p>\n

Quando a PEEP passa a prejudicar?<\/h3>\n

Em pulm\u00e3o pouco recrut\u00e1vel, a PEEP alta s\u00f3 distende o tecido que j\u00e1 estava aberto e aumenta o espa\u00e7o morto. Ela tamb\u00e9m reduz o retorno venoso, o que derruba o d\u00e9bito card\u00edaco em pacientes hipovol\u00eamicos ou com disfun\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo direito.<\/p>\n

Como encontrar a PEEP ideal \u00e0 beira do leito?<\/h2>\n

N\u00e3o existe um m\u00e9todo \u00fanico validado como superior em mortalidade. Na pr\u00e1tica, tr\u00eas ferramentas se combinam, e a tabela abaixo resume o que cada uma oferece e onde falha.<\/p>\n\n\n\n\n\n<\/colgroup>\n\n\n\n\n\n\n\n
M\u00e9todo<\/th>\nComo funciona<\/th>\nLimita\u00e7\u00e3o principal<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
Tabela PEEP\/FiO2 do ARDSNet<\/td>\nAssocia cada FiO2 a uma faixa de PEEP<\/td>\nIgnora a mec\u00e2nica individual do pulm\u00e3o<\/td>\n<\/tr>\n
Titula\u00e7\u00e3o decremental<\/td>\nReduz a PEEP em degraus e mede a complac\u00eancia<\/td>\nExige paciente sem esfor\u00e7o e tempo de equipe<\/td>\n<\/tr>\n
Driving pressure<\/td>\nPlat\u00f4 menos PEEP, com alvo abaixo de 15 cmH2O<\/td>\nN\u00e3o indica sozinha o valor exato da PEEP<\/td>\n<\/tr>\n
Press\u00e3o esof\u00e1gica ou tomografia de imped\u00e2ncia<\/td>\nEstimam press\u00e3o pleural ou distribui\u00e7\u00e3o da ventila\u00e7\u00e3o<\/td>\nPouco dispon\u00edveis fora de centros de refer\u00eancia<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Como usar a tabela PEEP\/FiO2?<\/h3>\n

A tabela nasceu no protocolo do estudo ARDSNet<\/a> e liga cada FiO2 a uma faixa de PEEP. Nas aulas de Medicina Intensiva, ela aparece como o primeiro recurso diante de hipoxemia grave, porque \u00e9 simples e reprodut\u00edvel em qualquer plant\u00e3o.<\/p>\n

Como fazer a titula\u00e7\u00e3o pela complac\u00eancia?<\/h3>\n

Com o paciente sedado e sem esfor\u00e7o, a PEEP \u00e9 reduzida em degraus de 2 a 3 cmH2O, e a complac\u00eancia est\u00e1tica \u00e9 medida a cada passo. O valor com melhor complac\u00eancia, somado de cerca de 2 cmH2O, \u00e9 uma estimativa razo\u00e1vel da PEEP ideal.<\/p>\n

Por que a driving pressure \u00e9 a b\u00fassola?<\/h3>\n

A driving pressure \u00e9 a press\u00e3o de plat\u00f4 menos a PEEP e reflete o estresse imposto ao pulm\u00e3o funcional. Se subir a PEEP reduz a driving pressure, houve recrutamento, e se a aumenta, houve hiperdistens\u00e3o.<\/p>\n

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No paciente intubado com SDRA, a PEEP mant\u00e9m alv\u00e9olos abertos ao fim da expira\u00e7\u00e3o, mas press\u00e3o em excesso hiperdistende as \u00e1reas que j\u00e1 estavam sadias.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n

O que a evid\u00eancia diz sobre a PEEP ideal na SDRA?<\/h2>\n

Os ensaios que compararam PEEP alta e baixa de forma isolada n\u00e3o mostraram diferen\u00e7a clara de mortalidade. A leitura conjunta, por\u00e9m, aponta quem se beneficia e qual estrat\u00e9gia deve ser evitada.<\/p>\n

PEEP alta funciona para todos?<\/h3>\n

N\u00e3o, e a metan\u00e1lise de dados individuais de Briel mostra a diferen\u00e7a. Nos pacientes com rela\u00e7\u00e3o PaO2\/FiO2 de at\u00e9 200, a PEEP alta associou-se a mortalidade hospitalar de 34,1% contra 39,1%, sem benef\u00edcio nos casos mais leves.<\/p>\n

O que o estudo ART mudou?<\/h3>\n

O ensaio brasileiro ART testou manobra de recrutamento agressiva seguida de PEEP titulada pela complac\u00eancia em 1.010 pacientes. A mortalidade em 28 dias foi de 55,3% contra 49,3% no grupo de PEEP baixa, com mais pneumot\u00f3rax e barotrauma, conforme o artigo no JAMA<\/a>.<\/p>\n

Qual \u00e9 a recomenda\u00e7\u00e3o atual?<\/h3>\n

A diretriz da ATS de 2024<\/a> sugere PEEP mais alta sem manobras de recrutamento na SDRA moderada a grave. A mesma diretriz recomenda, com for\u00e7a maior, n\u00e3o usar manobras de recrutamento prolongadas.<\/p>\n

Como ajustar a PEEP ideal na pr\u00e1tica?<\/h2>\n

A PEEP \u00e9 uma pe\u00e7a da ventila\u00e7\u00e3o protetora, ao lado do volume corrente de 6 mL\/kg de peso predito e da press\u00e3o de plat\u00f4 abaixo de 30 cmH2O. Os alvos completos est\u00e3o em ventila\u00e7\u00e3o protetora na SDRA<\/a>.<\/p>\n

Qual a sequ\u00eancia de ajuste?<\/h3>\n

A ordem abaixo segue o racioc\u00ednio usado nas simula\u00e7\u00f5es da p\u00f3s de Medicina Intensiva. Ela parte dos par\u00e2metros iniciais e chega \u00e0 PEEP ideal sem atropelar a hemodin\u00e2mica.<\/p>\n

    \n
  1. Iniciar com os par\u00e2metros de entrada da ventila\u00e7\u00e3o<\/a> e PEEP de 5 a 8 cmH2O;<\/li>\n
  2. Classificar a gravidade pela rela\u00e7\u00e3o PaO2\/FiO2 ap\u00f3s estabilizar o paciente;<\/li>\n
  3. Subir a PEEP pela tabela quando a FiO2 necess\u00e1ria passar de 60%;<\/li>\n
  4. Medir plat\u00f4 e driving pressure depois de cada mudan\u00e7a relevante;<\/li>\n
  5. Manter o valor que melhora a oxigena\u00e7\u00e3o sem elevar a driving pressure.<\/li>\n<\/ol>\n

    Quais sinais indicam PEEP excessiva?<\/h3>\n

    Alguns sinais aparecem logo ap\u00f3s o aumento e pedem recuo imediato. A lista abaixo resume o que conferir nos primeiros minutos.<\/p>\n