O protocolo de transfusão maciça existe para tirar do médico, na hora mais tensa do plantão, a necessidade de decidir bolsa por bolsa. Politraumatizado hipotenso, gestante com descolamento de placenta e hemorragia digestiva exsanguinante têm o mesmo problema: perdem hemácia, fator de coagulação e plaqueta ao mesmo tempo.
O erro que mais mata nesse cenário é o conta-gotas: uma bolsa de concentrado de hemácias, espera, outra bolsa, novo hemograma. Quando o plasma finalmente chega, o paciente já sangra por drenos, sonda e punções, porque a coagulopatia se instalou enquanto se esperava o laboratório.
Quando acionar o protocolo de transfusão maciça?
A definição clássica, de 10 ou mais concentrados de hemácias em 24 horas, só serve em retrospecto. Os critérios prospectivos de ativação estão no guia de transfusão maciça do American College of Surgeons.
Quais critérios do escore ABC indicam ativação?
O escore ABC dá um ponto para mecanismo penetrante, sistólica de 90 mmHg ou menos, frequência cardíaca de 120 bpm ou mais e FAST positivo. Dois pontos já justificam o protocolo de transfusão maciça, e muitos serviços também ativam com índice de choque acima de 1.
Por que esperar a hemoglobina atrasa a decisão?
A hemoglobina inicial vem quase normal em quem acabou de sangrar, porque ainda não houve hemodiluição. Hipotensão com taquicardia após trauma é choque hemorrágico até prova em contrário, e a sequência do atendimento inicial ao politraumatizado já coloca o controle da hemorragia no X, antes da via aérea.
Como montar a proporção do protocolo de transfusão maciça?
O objetivo é devolver algo próximo do sangue total perdido. A tabela resume o pacote inicial e as metas para ajustar a reposição depois da primeira rodada.
| Componente | Pacote inicial típico | Meta para ajustar depois |
|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | 4 unidades (primeiras O negativo ou O positivo em homens) | Hb entre 7 e 9 g/dL |
| Plasma fresco congelado | 4 unidades, em paralelo às hemácias | TP e TTPa abaixo de 1,5 vez o normal |
| Plaquetas | 4 a 8 unidades randômicas ou 1 aférese | Acima de 50 mil/mm³; acima de 100 mil no TCE |
| Crioprecipitado ou fibrinogênio | Conforme dosagem ou suspeita forte | Fibrinogênio acima de 1,5 g/L |
O que significa 1:1:1 na prática?
Significa uma unidade de plasma e uma de plaqueta para cada concentrado de hemácias, correndo em acessos separados. O estudo PROPPR comparou 1:1:1 com 1:1:2 e não mostrou diferença de mortalidade em 30 dias, mas o braço 1:1:1 teve menos mortes por exsanguinação nas primeiras 24 horas.
Como fica a conta com plaqueta por aférese?
Uma bolsa de aférese equivale a cerca de seis unidades randômicas, então o pacote passa a ser seis hemácias, seis plasmas e uma aférese. No protocolo de transfusão maciça a proporção é fixa e não depende do peso.
Quais medidas acompanham o protocolo de transfusão maciça?
Sangue sozinho não corrige a tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia. A sequência abaixo organiza os primeiros minutos na sala vermelha.
- Comprimir, aplicar torniquete ou tamponar qualquer sangramento externo antes de pensar em bolsa;
- Puncionar dois acessos calibrosos, de preferência 14 ou 16 G, ou via intraóssea se falhar;
- Ligar para o banco de sangue, anunciar a ativação e colher tipagem na mesma punção;
- Infundir ácido tranexâmico 1 g em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas;
- Aquecer bolsas e paciente, limitar o cristaloide a 1 litro e aceitar sistólica de 80 a 90 mmHg, exceto no TCE grave.
Qual a janela do ácido tranexâmico?
O benefício do CRASH-2 apareceu quando o fármaco foi dado nas primeiras três horas após o trauma, idealmente na primeira hora. Depois desse intervalo não há ganho e há sinal de dano, por isso o horário do acidente precisa constar na passagem do caso.
Por que o cálcio entra no protocolo?
O citrato das bolsas quela o cálcio, e a hipocalcemia piora a contratilidade e a formação do coágulo. A diretriz europeia de sangramento no trauma recomenda manter o cálcio iônico entre 1,1 e 1,3 mmol/L e corrigir de preferência com cloreto de cálcio.
Como guiar e encerrar o protocolo de transfusão maciça?
Depois da primeira rodada empírica, a reposição passa a ser guiada por exames seriados a cada 30 a 60 minutos ou por viscoelastometria. As metas não devem atrasar o pacote inicial, apenas refinar o que vem depois.
O que corrigir quando o fibrinogênio cai?
Fibrinogênio igual ou abaixo de 1,5 g/L pede 3 a 4 g de concentrado ou 15 a 20 unidades de crioprecipitado. Plasma repõe fibrinogênio mal, armadilha comum na hemorragia obstétrica, em que ele despenca cedo.
Quando desligar o protocolo?
O protocolo termina quando a fonte foi controlada e o paciente mantém perfusão sem novas bolsas. O banco de sangue precisa ser avisado na hora para liberar as unidades separadas.
Alguns deslizes se repetem na fase de manutenção do protocolo. A lista reúne os mais frequentes, que pedem vigilância ativa da equipe inteira.
- Esquecer que paciente em uso de anticoagulante precisa de reversão específica do anticoagulante oral direto além das bolsas;
- Deixar de dosar potássio, já que hemácias estocadas elevam o potássio sérico durante infusões rápidas;
- Aplicar cedo demais o alvo restritivo da hemorragia digestiva alta, que só vale após estabilização;
- Usar vasopressor como substituto do sangue, quando a noradrenalina é no máximo ponte curta.
Perguntas frequentes sobre protocolo de transfusão maciça
As dúvidas abaixo são as que mais surgem entre plantonistas que acionam o pacote pela primeira vez. Cada resposta vai direto ao ponto prático.
O protocolo de transfusão maciça vale fora do trauma?
Sim, ele é usado em hemorragia pós-parto, hemorragia digestiva e sangramento cirúrgico. A lógica de repor os três componentes juntos é a mesma, com atenção maior ao fibrinogênio na obstetrícia.
Posso usar sangue O positivo em mulher?
Em mulheres em idade fértil, as primeiras unidades devem ser O negativo para evitar aloimunização anti-D. Em homens e após a menopausa, O positivo é aceitável quando o estoque é curto.
Quantas bolsas pedir ao acionar o protocolo de transfusão maciça?
O mais comum é separar quatro hemácias, quatro plasmas e plaquetas equivalentes logo na ativação. Unidades não usadas podem retornar ao banco dentro do prazo de conservação.
O ácido tranexâmico precisa esperar a tromboelastometria?
Não, ele deve ser feito o mais cedo possível, sem aguardar exame viscoelástico. O benefício diminui a cada intervalo de atraso dentro da janela de três horas.
Soro fisiológico serve como reposição inicial?
Serve apenas como ponte curta de até 1 litro, e o ringer lactato costuma ser preferido. Grandes volumes de cristaloide diluem fatores, esfriam o paciente e aumentam o sangramento.
Protocolo de transfusão maciça do primeiro minuto ao centro cirúrgico
A cena típica é o plantonista com o telefone do banco de sangue numa mão e o FAST positivo na outra, contando pontos do escore ABC enquanto a pressão cai. Quem já passou por isso sabe que a hesitação, e não a técnica, é o que mais pesa no protocolo de transfusão maciça.
Treinar essa sequência antes do caso real é o que dá segurança para ativar cedo e encerrar no momento certo. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT trabalha choque hemorrágico, sala vermelha e hemocomponentes com casos discutidos por quem vive esse plantão.