Hematêmese ou melena com paciente instável é uma das cenas de maior pressão do plantão. O manejo da hemorragia digestiva alta se ganha ou se perde nas primeiras horas — na estabilização, no alvo de transfusão e no tempo até a endoscopia.
Este guia organiza a ressuscitação inicial, os fármacos conforme a origem suspeita e as particularidades da hemorragia varicosa. O foco é uma sequência clara: estabilizar primeiro, escolher a droga certa e levar o paciente à endoscopia no tempo adequado.
Como iniciar o manejo da hemorragia digestiva alta?
O manejo da hemorragia digestiva alta começa pela estabilização hemodinâmica, antes de qualquer endoscopia. Dois acessos calibrosos e reposição volêmica são o primeiro passo.
A transfusão segue estratégia restritiva na maioria dos casos, e transfundir demais piora desfecho por elevar a pressão portal e favorecer o ressangramento. Esse raciocínio contraintuitivo é central na medicina intensiva.
Qual o alvo de transfusão?
O alvo é hemoglobina em torno de 7 g/dL na maioria dos pacientes, subindo para cerca de 8 g/dL em coronariopatas ou diante de sangramento maciço em curso. Manter essa disciplina é parte do manejo da hemorragia digestiva alta, e não uma economia de hemocomponentes.
Quando suspender anticoagulantes?
Diante de sangramento ativo, o anticoagulante é suspenso de imediato e revertido quando há instabilidade ou queda expressiva da hemoglobina. A reversão segue o agente em uso — complexo protrombínico e vitamina K para varfarina, agentes específicos para os anticoagulantes orais diretos.
Quais fármacos no manejo da hemorragia digestiva alta?
A conduta farmacológica muda substancialmente conforme a origem suspeita seja péptica ou varicosa, e a definição costuma vir da história de hepatopatia. A tabela resume o manejo da hemorragia digestiva alta:
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Suspeita não varicosa | inibidor de bomba de prótons endovenoso |
| Suspeita varicosa | terlipressina ou octreotídeo |
| Varizes | antibiótico profilático (ceftriaxona) |
| Pré-endoscopia | eritromicina para esvaziar o estômago |
| Fonte identificada | terapia endoscópica |
Qual o papel do IBP?
O inibidor de bomba de prótons endovenoso é iniciado já na suspeita de origem péptica, antes mesmo da endoscopia. Ele reduz os estigmas de alto risco encontrados no exame e diminui o ressangramento após a terapia endoscópica, ainda que não substitua o tratamento da fonte.
E na hemorragia varicosa?
Entram vasoconstritor esplâncnico — terlipressina ou octreotídeo — iniciado precocemente, e antibiótico profilático com ceftriaxona, que reduz mortalidade no cirrótico. A ligadura elástica endoscópica trata a fonte, e a profilaxia secundária com betabloqueador começa depois.
Quando fazer a endoscopia no manejo da hemorragia digestiva alta?
O momento da endoscopia é decisivo, e antecipá-la em paciente instável costuma piorar o desfecho em vez de melhorá-lo. Um roteiro prático organiza a sequência:
- Estabilizar a hemodinâmica antes do exame;
- Iniciar IBP ou droga vasoativa conforme a suspeita;
- Aplicar escores de risco (Glasgow-Blatchford, Rockall);
- Realizar a endoscopia idealmente nas primeiras 24 horas;
- Tratar a fonte e prevenir o ressangramento.
Para que servem os escores?
O Glasgow-Blatchford usa dados clínicos e laboratoriais iniciais e identifica quem tem risco muito baixo, podendo receber alta com endoscopia ambulatorial. O Rockall estima mortalidade e ressangramento, sendo mais usado após o exame no manejo da hemorragia digestiva alta.
Endoscopia de emergência ou em 24 horas?
Na maioria dos casos, a endoscopia dentro das primeiras 24 horas após a estabilização é adequada e não há ganho em antecipá-la. O sangramento maciço com instabilidade refratária à ressuscitação é a exceção, exigindo abordagem imediata e, por vezes, via aérea protegida antes do exame.
Erros comuns no manejo da hemorragia digestiva alta
As armadilhas a seguir concentram as falhas que mais comprometem o desfecho nas primeiras horas:
- Endoscopar antes de estabilizar o paciente;
- Transfundir em excesso, fora da estratégia restritiva;
- Esquecer o antibiótico profilático na suspeita varicosa;
- Não usar escores de risco;
- Manter anticoagulação no sangramento ativo.
Transfundir sempre que a Hb cai?
Não. A estratégia restritiva demonstrou melhores desfechos, inclusive menor mortalidade, em comparação com a liberal. No hepatopata, transfundir acima do alvo eleva a pressão portal e pode reativar o sangramento varicoso já controlado.
Perguntas frequentes sobre manejo da hemorragia digestiva alta
As dúvidas mais comuns sobre o manejo da hemorragia digestiva alta aparecem a seguir, respondidas de forma objetiva.
Qual o alvo de hemoglobina?
Em torno de 7 g/dL para a maioria dos pacientes, com alvo um pouco mais alto em coronariopatas. Diretrizes sobre o tema podem ser consultadas no portal do American College of Gastroenterology.
IBP antes da endoscopia ajuda?
Sim, na suspeita de origem péptica. O IBP endovenoso pré-endoscopia reduz a proporção de lesões com estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica, embora não altere mortalidade isoladamente.
Quando entra antibiótico?
Em todo cirrótico com hemorragia digestiva, como profilaxia — habitualmente ceftriaxona, por reduzir infecção bacteriana e mortalidade. Materiais sobre o tema estão disponíveis no portal da Federação Brasileira de Gastroenterologia.
Eritromicina para quê?
A eritromicina age como procinético, esvaziando o conteúdo hemático do estômago e melhorando a visibilidade endoscópica. É administrada cerca de 30 a 120 minutos antes do exame, sobretudo quando há sangramento volumoso recente.
Todo sangramento interna?
Não. Pacientes com Glasgow-Blatchford muito baixo, estáveis e sem comorbidade relevante podem ser manejados ambulatorialmente com endoscopia programada. A seleção criteriosa evita internações desnecessárias sem aumentar risco.
A pressa que atrapalha no manejo da hemorragia digestiva alta
Diante de hematêmese volumosa, o impulso de todos é o mesmo: chamar o endoscopista imediatamente. Mas boa parte das complicações vem exatamente daí — do exame feito em paciente hipotenso, sem acesso adequado, sem via aérea protegida. No manejo da hemorragia digestiva alta, a pressa que salva é a da ressuscitação, não a da endoscopia.
Segurar essa urgência e conduzir a estabilização com método exige confiança construída em cenários repetidos. É esse tipo de decisão, contraintuitiva e sob pressão, que a Pós-Graduação em Medicina Intensiva do Instituto CDT trabalha com casos reais.