Os inibidores de SGLT2 nasceram como antidiabéticos orais, mas hoje são prescritos com mais frequência pelo que fazem no coração e no rim do que pela glicada. Dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina reduzem internação por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal, inclusive em pessoas sem diabetes.
O contraste aparece no consultório com frequência: o paciente com TFG de 28 mL/min/1,73 m² tem a gliflozina suspensa porque ela “não baixa mais o açúcar”. É justamente nessa faixa que a droga continua protegendo o rim, embora o efeito glicêmico seja pequeno.
Como funcionam os inibidores de SGLT2?
O SGLT2 é o cotransportador de sódio e glicose do túbulo proximal, responsável pela maior parte da reabsorção da glicose filtrada. Bloqueá-lo produz glicosúria e natriurese, o que explica ao mesmo tempo o efeito glicêmico, a perda discreta de peso e a queda da pressão.
Por que o efeito glicêmico cai com a função renal?
A glicosúria depende da glicose filtrada, e quanto menor a TFG, menos glicose chega ao túbulo para ser perdida. Na prática, a redução da hemoglobina glicada fica em torno de 0,5 a 1 ponto com função normal e diminui bastante quando a filtração cai abaixo de 45.
De onde vem a proteção renal?
A natriurese restaura o feedback tubuloglomerular, contrai a arteríola aferente e reduz a hiperfiltração. Essa queda da pressão intraglomerular é a base da nefroproteção e também explica a redução inicial da TFG nas primeiras semanas.
Quando indicar inibidores de SGLT2 além da glicemia?
A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda escolher, no DM2 de alto risco cardiorrenal, drogas com proteção demonstrada independentemente da glicada. O texto completo, com os fluxogramas de escolha, está na Diretriz da SBD.
A tabela reúne os cenários de uso mais frequentes e o que cada um exige na prescrição. Ela ajuda a separar a indicação glicêmica da indicação de proteção orgânica.
| Cenário | Estudos de referência | Dose usual | Ponto prático |
|---|---|---|---|
| Insuficiência cardíaca com fração reduzida | DAPA-HF, EMPEROR-Reduced | Dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg | Vale com ou sem diabetes |
| Insuficiência cardíaca com fração preservada | EMPEROR-Preserved, DELIVER | 10 mg | Reduz internação por IC |
| Doença renal crônica com albuminúria | DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE | 10 mg (cana 100 mg) | Iniciar com TFG de 20 ou mais |
| DM2 sem doença cardiorrenal | Estudos de desfecho glicêmico | Empa 10 a 25 mg, dapa 10 mg | Efeito glicêmico moderado |
Qual a TFG mínima para iniciar?
Para proteção renal e cardíaca, as diretrizes aceitam iniciar qualquer gliflozina com TFG de 20 mL/min/1,73 m² ou mais. Depois de iniciada, a droga pode ser mantida mesmo que a filtração caia abaixo desse valor, até a diálise. Os limiares estão detalhados na diretriz KDIGO de diabetes e doença renal.
Os inibidores de SGLT2 servem para quem não tem diabetes?
Sim, dapagliflozina e empagliflozina têm indicação em insuficiência cardíaca e doença renal crônica sem diabetes. Nesses pacientes o risco de hipoglicemia é praticamente nulo, e a indicação cardíaca está alinhada às novas diretrizes de insuficiência cardíaca.
Como iniciar e acompanhar os inibidores de SGLT2?
A prescrição em si é simples, mas os ajustes em torno dela evitam os eventos adversos que levam à suspensão precoce. A sequência abaixo organiza o início em quem já usa outras drogas.
- Conferir TFG, potássio e volemia, e perguntar sobre infecção genital de repetição;
- Reduzir diurético de alça se o paciente estiver seco ou com pressão limítrofe;
- Diminuir insulina ou sulfonilureia quando a glicada estiver próxima da meta;
- Orientar higiene genital e hidratação, já que a glicosúria favorece candidíase;
- Repetir creatinina e potássio em duas a quatro semanas, sem pânico com a queda inicial.
Quanto de queda da TFG é aceitável?
Uma redução modesta e estável da TFG nas primeiras semanas é esperada e não justifica suspender a droga. Queda progressiva, oligúria ou sinais de hipovolemia pedem outra investigação, com os critérios KDIGO de injúria renal aguda como referência.
Pode associar com agonista de GLP-1?
A associação é comum e tem lógica, porque os mecanismos são complementares e os benefícios cardiovasculares se somam. Os agonistas de GLP-1 agem em saciedade, esvaziamento gástrico e secreção de insulina, e esse mecanismo de ação não se sobrepõe ao efeito tubular.
Quais riscos exigem atenção com inibidores de SGLT2?
Os eventos graves são raros, mas vários deles se apresentam de forma atípica. Conhecer o padrão de cada um evita tanto a suspensão desnecessária quanto o diagnóstico tardio.
- Infecção genital fúngica, o efeito adverso mais comum, geralmente leve e tratável sem suspender;
- Depleção de volume em idosos, sobretudo com diurético de alça associado;
- Cetoacidose euglicêmica, com glicemia normal ou pouco elevada e acidose importante;
- Gangrena de Fournier, rara, que exige avaliação imediata de dor perineal com febre.
Como reconhecer a cetoacidose euglicêmica?
O paciente chega com náusea, vômitos, dor abdominal e taquipneia, mas a glicemia vem abaixo de 250 mg/dL e engana a equipe. A gasometria com acidose de ânion gap elevado e cetonemia positiva fecha o diagnóstico, e o protocolo de cetoacidose diabética exige glicose junto com a insulina.
Quando suspender antes de cirurgia?
Canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina devem ser suspensas pelo menos 3 dias antes de cirurgia eletiva, e a ertugliflozina 4 dias. A recomendação, com o racional sobre cetoacidose, está resumida no artigo do American College of Cardiology.
Perguntas frequentes sobre inibidores de SGLT2
As perguntas a seguir chegam tanto do clínico quanto do cardiologista e do nefrologista. As respostas trazem a conduta prática de cada situação.
Inibidores de SGLT2 podem ser usados no DM1?
Não há aprovação para uso no diabetes tipo 1 no Brasil, pelo risco maior de cetoacidose. O uso fora da bula exige monitorização de cetonas e equipe experiente.
Os inibidores de SGLT2 devem ser suspensos na internação?
Na maioria dos pacientes internados com doença aguda, jejum ou vômitos, a droga é suspensa temporariamente. O retorno ocorre quando a alimentação normaliza e o risco de cetoacidose desaparece.
A gliflozina causa infecção urinária?
O aumento de infecção urinária é pequeno e inconsistente nos grandes estudos, ao contrário da candidíase genital. Infecção urinária de repetição pede reavaliação individual, sem proibição automática.
Quando reiniciar após a cirurgia?
A droga volta quando o paciente retoma a dieta habitual e está hemodinamicamente estável. Em cirurgia de grande porte, vale esperar a normalização da ingesta e da volemia.
Existe diferença entre as gliflozinas?
Os benefícios cardiovasculares e renais são considerados efeito de classe, com diferenças nos estudos e nas bulas. A escolha costuma depender da indicação aprovada, do custo e da disponibilidade no SUS.
Inibidores de SGLT2 na receita que atravessa especialidades
O paciente sai do cardiologista com dapagliflozina, passa pelo nefrologista, que mantém a droga, e volta ao clínico com vômitos e glicemia de 180 mg/dL. A pergunta que fica é se alguém lembrou de ensinar a regra de suspender em dia de doença, e os inibidores de SGLT2 dependem dessa orientação tanto quanto da dose.
Coordenar indicação cardiorrenal, ajuste renal e segurança perioperatória exige leitura atualizada das diretrizes, que mudam quase todo ano. A Pós-Graduação em Endocrinologia aprofunda o tratamento do diabetes e da doença renal com discussão de casos que cruzam essas especialidades.