O tratamento da vaginose bacteriana é uma das prescrições mais repetidas no consultório de ginecologia e na atenção primária. A queixa típica é corrimento acinzentado, fino e com odor de peixe que piora após a relação e na menstruação, sem prurido importante e sem inflamação da mucosa.
Um dado de 2025 mudou a conversa sobre recidiva: no ensaio StepUp, publicado no New England Journal of Medicine, tratar o parceiro masculino reduziu a recorrência em 12 semanas de 63% para 35%. Até então, a orientação era não tratar parcerias, e o protocolo brasileiro ainda mantém essa recomendação.
Como confirmar o diagnóstico antes do tratamento da vaginose bacteriana?
A vaginose não é infecção inflamatória, e sim uma troca dos lactobacilos por uma flora polimicrobiana com Gardnerella e anaeróbios. Por isso o diagnóstico depende de critérios objetivos, e não apenas do aspecto do corrimento.
Quais são os critérios de Amsel?
O diagnóstico exige três de quatro achados: corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH vaginal acima de 4,5, teste das aminas positivo com KOH a 10% e células-guia na microscopia. A fita de pH e o teste das aminas cabem em qualquer consultório e resolvem a maioria dos casos.
Quando usar o escore de Nugent?
O escore de Nugent, feito no Gram do conteúdo vaginal, é o padrão de pesquisa e classifica 0 a 3 como normal, 4 a 6 como intermediário e 7 a 10 como vaginose. Ele ajuda nos casos duvidosos e na recidiva, mas não é necessário para iniciar o tratamento na queixa típica.
Qual o esquema de primeira linha no tratamento da vaginose bacteriana?
O metronidazol é a droga de escolha, por via oral ou vaginal, com eficácia semelhante entre as vias. Os esquemas oficiais estão no Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis, publicado na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde.
A tabela compara os esquemas mais usados e o ponto de atenção de cada um. Ela ajuda a escolher a via conforme a preferência da paciente e o contexto clínico.
| Esquema | Dose e duração | Quando preferir | Atenção |
|---|---|---|---|
| Metronidazol oral | 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) 12/12 h por 7 dias | Primeira escolha, inclusive na gestação | Gosto metálico e náusea |
| Metronidazol gel vaginal | 1 aplicador à noite por 5 dias | Quem tolera mal a via oral | Irritação local leve |
| Clindamicina oral | 300 mg 12/12 h por 7 dias | Intolerância ao metronidazol | Risco de diarreia |
| Clindamicina creme 2% | 1 aplicador ao deitar por 7 dias | Alternativa tópica | Enfraquece preservativo de látex |
Oral ou vaginal: qual escolher?
As duas vias têm taxas de cura parecidas, e a decisão deve considerar tolerância, custo e chance de adesão. A via vaginal gera menos efeitos sistêmicos, enquanto a oral é mais simples para quem tem dificuldade com aplicadores ou está menstruada.
Precisa proibir álcool com metronidazol?
A orientação clássica de suspender bebida alcoólica vem da suposta reação dissulfiram-símile, pouco comprovada. As diretrizes do CDC para vaginose bacteriana consideram essa abstinência desnecessária, embora muitos serviços ainda a orientem.
Como conduzir o tratamento da vaginose bacteriana em situações especiais?
Gestação, recidiva e procedimentos ginecológicos mudam a indicação ou o esquema. Nesses cenários o erro mais comum é tratar pouco ou tratar quem não precisa.
O que muda na gestante?
Na gestante sintomática, o tratamento da vaginose bacteriana usa o mesmo metronidazol oral da primeira linha, em qualquer trimestre, e a puérpera segue o mesmo esquema. A segurança de antimicrobianos nesse período está resumida no texto sobre medicamentos seguros na gestação e lactação.
Assintomática precisa de tratamento?
Em geral não, porque a vaginose assintomática costuma regredir e o rastreio em gestantes de baixo risco não é recomendado. Muitos especialistas abrem exceção antes de histerectomia, esvaziamento uterino ou inserção de DIU, pelo risco de infecção após o procedimento.
Como tratar a vaginose bacteriana recorrente?
A recidiva é definida por três ou mais episódios no ano e atinge parcela grande das mulheres após o tratamento da vaginose bacteriana. O biofilme de Gardnerella na parede vaginal explica boa parte dessa persistência.
O esquema do protocolo brasileiro para recidiva segue etapas bem definidas. A sequência abaixo resume a ordem proposta, que combina tratamento prolongado, supressão e reavaliação.
- Metronidazol 500 mg por via oral 12/12 h por 10 a 14 dias, ou gel vaginal diário por 10 dias;
- Óvulo vaginal de ácido bórico 600 mg ao dia por 21 dias, para desfazer o biofilme;
- Metronidazol gel vaginal duas vezes por semana por 4 a 6 meses como supressão;
- Reavaliação clínica ao fim da supressão, já que a recidiva pode voltar depois de parar.
O parceiro deve ser tratado?
O protocolo brasileiro ainda não recomenda tratar parcerias, mas o ensaio StepUp no PubMed mudou o cenário para casais heterossexuais monogâmicos. O homem recebeu metronidazol oral e clindamicina creme na pele do pênis, duas vezes ao dia por 7 dias, e a recorrência caiu quase pela metade.
Que fatores favorecem a recidiva?
Alguns hábitos e condições aumentam a chance de retorno e merecem abordagem ativa. A lista reúne os mais relevantes na consulta de seguimento.
- Duchas vaginais e sabonetes íntimos, que eliminam lactobacilos e elevam o pH;
- Parceria sexual nova ou múltipla, com troca de flora associada à vaginose;
- Tabagismo, associado a menor predomínio de lactobacilos na microbiota vaginal;
- Tratamento interrompido antes do sétimo dia por efeito colateral do metronidazol.
Perguntas frequentes sobre tratamento da vaginose bacteriana
As perguntas a seguir aparecem no consultório e nas mensagens após a consulta. Cada resposta traz a orientação prática para a paciente e para quem prescreve.
O tratamento da vaginose bacteriana pode ser feito em dose única?
O secnidazol 2 g em dose única é uma alternativa, útil quando a adesão aos 7 dias é duvidosa. O metronidazol em dose única de 2 g tem eficácia inferior e não é recomendado para vaginose.
Probiótico ajuda no tratamento da vaginose bacteriana?
As evidências para probióticos orais ou vaginais ainda são inconsistentes e não permitem recomendá-los como substitutos do antibiótico. Podem ser discutidos como adjuvantes, sem prometer prevenção de recidiva.
Vaginose é infecção sexualmente transmissível?
Não é classificada como IST, mas é associada à atividade sexual e aumenta o risco de adquirir outras infecções. A consulta é oportunidade para oferecer testagem, incluindo sífilis, tratada com o esquema correto de penicilina benzatina.
Como diferenciar de candidíase?
A candidíase tem prurido intenso, corrimento grumoso, mucosa hiperemiada e pH normal, abaixo de 4,5. A vaginose tem odor fétido, pH elevado e pouca inflamação, o que torna a fita de pH o teste mais útil. Na pós-menopausa, a atrofia também eleva o pH e melhora com estrogênio local ou reposição hormonal na menopausa.
Disúria indica outra causa?
Disúria não faz parte do quadro de vaginose e sugere cistite, uretrite ou vulvovaginite associada. Nesses casos vale colher urina e seguir a escolha do antibiótico na infecção urinária.
Tratamento da vaginose bacteriana na paciente que volta pela quarta vez
Ela entra no consultório com a mesma queixa e o mesmo pedido de “um remédio mais forte”, depois de três ciclos de metronidazol no ano. O tratamento da vaginose bacteriana recorrente pede pH, confirmação do diagnóstico, supressão prolongada e uma conversa franca sobre o parceiro, e não um novo antibiótico.
Acompanhar as mudanças de evidência, como o dado do parceiro que ainda não chegou ao protocolo nacional, exige atualização constante em saúde da mulher. A Pós-Graduação em Saúde da Mulher discute corrimentos, infecções genitais e condutas de consultório com base nas diretrizes mais recentes.