O checklist de intubação nasceu da constatação de que a intubação do paciente grave falha menos pela técnica do que pela preparação. Tubo com cuff furado, aspirador desmontado e vasopressor que ninguém diluiu são problemas que aparecem justamente no minuto em que o paciente já está em apneia.
Um ensaio randomizado com 262 adultos críticos testou uma lista lida em voz alta e não encontrou diferença na menor saturação nem na menor sistólica. O dado não condena a ferramenta: mostra que o valor está no item executado e no plano combinado.
O que um checklist de intubação precisa conferir?
A primeira camada é o material, testado e à mão, e não apenas presente na sala. Na pós-graduação em Medicina Intensiva do CDT, essa checagem é ensinada com um mnemônico simples, o ATLAS.
Como usar o mnemônico ATLAS na checagem do material?
Cada letra corresponde a um item que precisa ser testado, e não só visto. A lista resume a checagem e o erro que cada item previne.
- Ambu conectado ao oxigênio e testado contra a mão, com válvula e reservatório montados;
- Tubo com cuff insuflado e desinsuflado, fio-guia lubrificado e moldado em taco de hóquei;
- Laringoscópio com lâmina encaixada, luz forte e uma segunda lâmina de reserva;
- Aspirador montado, ligado e fazendo barulho ao lado da cabeceira antes da indução;
- Seringas separadas para o cuff, para o soro de flush e para o vasopressor diluído e rotulado.
Por que o aspirador ligado vem antes da indução?
Paciente de emergência, UTI ou atendimento pré-hospitalar raramente está em jejum, e a regurgitação pode acontecer na indução. Montar o aspirador depois disso consome minutos de broncoaspiração, e no pré-hospitalar uma seringa de 50 mL acoplada a sonda nasogástrica calibrosa serve como alternativa improvisada.
Como organizar a equipe no checklist de intubação?
A segunda camada é humana, e costuma ser a mais negligenciada. O médico precisa liderar com voz calma e clara, porque o nervosismo de quem conduz se transmite à equipe inteira.
Quem faz o quê na sala?
As funções devem ser combinadas antes da indução, e não no meio da crise. Um arranjo comum coloca o médico na via aérea, o fisioterapeuta ao lado para ajudar com o tubo e a ventilação, a enfermagem nas medicações e um técnico disponível para buscar o que faltar.
O que é comunicação em alça fechada?
O pedido tem destinatário nominal e é repetido por quem recebe antes de ser executado: “José, uma ampola de rocurônio”, seguido de “uma ampola de rocurônio, doutor”. Pedido gritado para a sala toda gera medicação errada, busca duplicada ou ninguém se mexendo.
Quais itens de fisiologia entram no checklist de intubação?
A terceira camada prepara o paciente para tolerar a apneia e a indução. A tabela reúne os itens fisiológicos que mais se associam a dessaturação e colapso hemodinâmico peri-intubação.
| Item | Como conferir | O que previne |
|---|---|---|
| Pré-oxigenação | Máscara acoplada a 15 L/min por 3 minutos ou 8 respirações profundas | Dessaturação precoce durante a laringoscopia |
| Oxigenação apneica | Cateter nasal a 15 L/min mantido durante a tentativa | Queda rápida da saturação no obeso e no hipoxêmico |
| Posição | Coxim occipital ou rampa até alinhar orelha e esterno | Visualização ruim da glote |
| Pressão arterial | Acesso venoso pérvio, volume e vasopressor prontos | Hipotensão e parada logo após a indução |
| Capnografia | Sensor conectado antes de passar o tubo | Intubação esofágica não reconhecida |
Quanto tempo de pré-oxigenação é suficiente?
Um critério prático é observar a saturação até atingir um platô, em geral perto de 98%. Modelos clássicos de apneia estimam que um adulto saudável leva cerca de 8 minutos para cair abaixo de 90%, enquanto o adulto grave e o obeso chegam lá em poucos minutos, daí o valor da oxigenação apneica.
Por que a pressão arterial entra no checklist?
Sedação e ventilação com pressão positiva derrubam o retorno venoso, e o paciente chocado pode parar logo após a indução. A escolha do hipnótico pesa menos do que ter o vasopressor preparado, como discute a análise de cetamina e etomidato na hipotensão pós-intubação.
Checklist de intubação funciona mesmo na prática?
O ensaio de Janz e colaboradores, publicado em 2018, encontrou menor saturação mediana de 92% com a lista e de 93% sem ela. O resumo completo está no registro do ensaio no PubMed, e a leitura correta é que a lista só protege quando cada item é executado.
Como falar o plano B antes da indução?
Verbalizar a estratégia de resgate antes de induzir evita a fixação na laringoscopia que não progride. A estrutura em etapas é a mesma das diretrizes da Difficult Airway Society para o paciente crítico.
- Plano A: laringoscopia com número máximo de tentativas combinado antes da indução;
- Plano B: dispositivo supraglótico para oxigenar enquanto se decide o próximo passo;
- Plano C: ventilação com máscara facial a quatro mãos e cânula orofaríngea;
- Plano D: cricotireoidostomia quando não se consegue intubar nem oxigenar.
Quais manobras salvam a laringoscopia difícil?
A manipulação laríngea externa, guiada pela mão de quem intuba sobre a mão de um auxiliar, frequentemente converte um Cormack 3 em 2. Elevar a cabeça, trocar a lâmina e usar o bougie vêm antes de repetir a mesma tentativa sem mudança.
Perguntas frequentes sobre checklist de intubação
As perguntas a seguir surgem sempre que um serviço decide implantar a checagem. As respostas vão direto à aplicação no plantão.
O checklist de intubação precisa ser impresso?
Um cartão plastificado ajuda a não esquecer itens em momentos de estresse. O essencial, porém, é que seja lido em voz alta por outra pessoa, no formato pergunta e resposta.
Quem deve ler o checklist de intubação?
Idealmente alguém que não esteja na via aérea, como a enfermeira ou um segundo médico. Assim quem vai intubar mantém a atenção no paciente e responde a cada item.
O checklist atrasa a intubação?
Na maioria dos casos ele cabe no tempo da pré-oxigenação, que precisa ser feita de qualquer forma. Na parada cardiorrespiratória ou na via aérea em colapso, a checagem se reduz ao mínimo indispensável.
Vale adaptar a lista para o SAMU?
Sim, e a adaptação pesa ainda mais fora do hospital, sobretudo na intubação pré-hospitalar do paciente chocado. A falta de aspirador fixo, a luz ruim e a equipe menor tornam a checagem de material ainda mais crítica.
O checklist de intubação inclui o pós-intubação?
Deve incluir a confirmação pela capnografia, a fixação do tubo e a medida da pressão do cuff. Sedação contínua e parâmetros iniciais do ventilador também precisam estar definidos antes que a equipe se disperse.
Checklist de intubação e o aspirador que ninguém ligou
A cena se repete em muitos prontos-socorros: paciente induzido, regurgitação na laringoscopia e alguém correndo atrás da extensão do aspirador. Um checklist de intubação lido em voz alta teria transformado esse caos em trinta segundos de conferência feita antes da primeira droga.
A insegurança diante da via aérea do paciente grave diminui quando a sequência está automatizada, do material ao plano de resgate. O Manual Prático de Intubação Orotraqueal reúne preparo, drogas, técnica e manobras de resgate em formato de consulta rápida para o plantão.