A taquicardia supraventricular aparece no eletrocardiograma como QRS estreito, intervalos R-R regulares e ausência de onda P visível, e deve ser tratada como tal até prova em contrário. O Guia Prático de Cardiologia na Emergência organiza a conduta em uma sequência simples: avaliar instabilidade, tentar a Valsalva modificada e só então usar adenosina.
O erro mais comum não está na escolha da droga, mas na técnica. Adenosina injetada devagar, sem flush ou em acesso distal some antes de chegar ao coração, e o plantonista conclui que a medicação falhou quando, na verdade, ela nunca agiu.
Como reconhecer a taquicardia supraventricular no ECG?
Duas perguntas resolvem a maior parte dos casos: há onda P e o ritmo é regular? QRS estreito, regular e sem P visível aponta para reentrada nodal ou por via acessória.
Como diferenciar de taquicardia sinusal e de flutter?
A taquicardia sinusal com frequência muito alta pode esconder a onda P na onda T e imitar a taquicardia supraventricular. A tabela abaixo resume as pistas que o livro destaca para separar os ritmos de QRS estreito.
| Ritmo | Regularidade | Onda P ou atividade atrial | Pista prática |
|---|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | Regular | P antes de cada QRS | Causa de base aparente, como febre ou dor |
| Taquicardia supraventricular | Regular | P ausente ou retrógrada | Início e fim súbitos |
| Flutter atrial 2:1 | Regular | Ondas F em serrote | Frequência perto de 150 bpm |
| Fibrilação atrial | Irregular | Sem P organizada | R-R irregular |
E se o QRS for largo?
QRS largo e regular deve ser tratado como taquicardia ventricular até prova em contrário. O livro alerta que tratar taquicardia ventricular como supraventricular, com verapamil ou adenosina, pode precipitar colapso, enquanto amiodarona e cardioversão funcionam para as duas, como resume o texto sobre taquicardia ventricular no ECG.
Quando cardioverter a taquicardia supraventricular?
A primeira decisão é se o paciente está instável e se a arritmia é a causa da instabilidade. Dispneia com congestão, rebaixamento de consciência, hipotensão ou sinais de choque bastam isoladamente.
Como saber se a arritmia é causa ou consequência?
O livro traz a regra dos 150 bpm: abaixo disso, a taquicardia raramente explica a instabilidade, e o foco deve ser sepse, hipovolemia ou insuficiência cardíaca. A exceção são cardiopatas graves, que podem descompensar com frequências menores.
Qual energia usar?
Para a taquicardia supraventricular instável, o livro sugere cardioversão sincronizada com 100 J, subindo para 150 e 200 J se não reverter. A sedação deve ser titulada em pequenas doses, e os detalhes estão em cardioversão elétrica por tipo de arritmia.
Por que sincronizar a cada choque?
Após cada disparo, muitos desfibriladores voltam ao modo não sincronizado. Um choque sobre a onda T pode desencadear fibrilação ventricular, por isso é preciso confirmar o marcador sobre o QRS antes de cada tentativa.
Como fazer a Valsalva modificada?
No paciente estável, a manobra vagal vem antes de qualquer droga. A versão modificada, testada no ensaio REVERT, publicado no Lancet, elevou a reversão de cerca de 17% para cerca de 43%.
Qual o passo a passo?
A sequência numerada abaixo segue o protocolo descrito no livro. A seringa padroniza o esforço e evita a manobra feita pela metade.
- Sentar o paciente na maca com a cabeceira elevada;
- Pedir que sopre uma seringa de 10 mL tentando mover o êmbolo por 15 segundos;
- Ao fim do esforço, deitar o paciente rapidamente;
- Elevar as pernas a 45 graus por mais 15 segundos;
- Observar o monitor e repetir a manobra uma vez se não houver reversão.
Massagem do seio carotídeo ainda tem lugar?
A massagem carotídea é menos eficaz e traz risco em idosos e em pacientes com sopro carotídeo. Na prática do pronto-socorro, a Valsalva modificada é a manobra preferida.
Como aplicar a adenosina na taquicardia supraventricular?
A adenosina tem meia-vida de cerca de 6 segundos, e a técnica de administração define o sucesso. O livro insiste que a pausa ventricular no monitor é a prova de que a droga chegou ao coração.
Qual é a técnica correta?
Os itens abaixo resumem o preparo e a aplicação descritos no livro. Cada detalhe existe para que a droga chegue íntegra ao coração.
- Acesso calibroso de preferência na fossa antecubital, com torneira de três vias;
- Uma seringa com a adenosina pura e outra com 20 mL de soro fisiológico;
- Injeção rápida da adenosina seguida imediatamente do flush e elevação do braço;
- Eletrocardiograma contínuo registrando o momento da aplicação.
Quais doses usar?
A primeira dose é de 6 mg, seguida de 12 mg se não houver reversão, e o livro descreve uma terceira dose escalonada de 18 mg quando necessário. Em acesso venoso central, a dose inicial cai para 3 mg, porque o cateter já está próximo do coração.
O que avisar ao paciente?
O paciente deve saber que sentirá uma sensação breve de fraqueza ou desconforto torácico, que passa em segundos. Explicar antes reduz a ansiedade e evita que ele recuse a dose seguinte.
Quando a adenosina é proibida?
Na fibrilação atrial pré-excitada, com QRS largo e irregular, adenosina, betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio e digoxina podem acelerar a condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular. As alternativas após falha da adenosina na taquicardia supraventricular estão na diretriz da ESC para arritmias supraventriculares.
Perguntas frequentes sobre taquicardia supraventricular
As dúvidas abaixo aparecem com frequência entre plantonistas de pronto-socorro e de UPA. As respostas seguem a conduta descrita no livro.
A taquicardia supraventricular precisa de internação?
Não necessariamente, se reverteu com Valsalva ou adenosina e o paciente está assintomático e sem isquemia. O livro recomenda alta com retorno em cardiologia em 7 a 14 dias.
A adenosina ajuda no diagnóstico da taquicardia supraventricular?
Sim, porque reverte a reentrada nodal e, no flutter, mostra as ondas F durante o bloqueio transitório. Por isso o eletrocardiograma deve estar gravando durante a aplicação.
Quando encaminhar para ablação?
Episódios recorrentes, sintomas importantes ou pré-excitação no eletrocardiograma pedem avaliação com arritmologista. A ablação costuma ser curativa nas formas por reentrada.
E se o ritmo for irregular?
Ritmo irregular de QRS estreito sugere fibrilação atrial, que segue outra lógica de conduta. O controle de frequência e o risco de AVC estão em manejo da fibrilação atrial aguda.
Flutter a 150 bpm engana?
Engana com frequência, porque o flutter 2:1 imita a taquicardia regular de QRS estreito. A pausa da adenosina costuma revelar as ondas em serrote, como descreve o texto sobre flutter atrial no ECG.
Taquicardia supraventricular: a pausa que confirma o acerto
A jovem chega com frequência de 190 bpm, recebe adenosina em veia da mão, sem flush, e o monitor não mostra nenhuma pausa. O plantonista anota falha da adenosina na taquicardia supraventricular e parte para a cardioversão, quando a droga sequer chegou ao coração.
Dominar a Valsalva modificada, a técnica da adenosina e os sinais de alarme no eletrocardiograma tira o improviso da sala de emergência. O livro Guia Prático de Cardiologia na Emergência traz esses passos com doses, energias e casos clínicos para consultar no plantão.