A náusea e vômito em cuidados paliativos melhora quando o antiemético é escolhido pelo mecanismo, e não pelo hábito. A pergunta que guia a prescrição é simples: qual mediador está ativado neste paciente, e qual fármaco bloqueia esse mediador.
No plantão, a cena se repete: ondansetrona prescrita, náusea mantida, bromoprida acrescentada à metoclopramida e nenhuma melhora. O problema raramente é falta de remédio, e sim a ausência de um raciocínio que ligue a causa ao receptor.
Por que a náusea e vômito em cuidados paliativos exige raciocínio por mecanismo?
A náusea é uma sensação subjetiva, influenciada por sofrimento físico, emocional, social e espiritual. Em pacientes com câncer avançado, ela é frequente e costuma ter mais de uma causa ao mesmo tempo, o que torna a escolha empírica ainda menos eficaz.
Quais são os mediadores envolvidos?
A zona quimiorreceptora, fora da barreira hematoencefálica, responde a substâncias no sangue liberando dopamina e serotonina. O sistema vestibular e o centro do vômito usam histamina e acetilcolina, e o trato gastrointestinal libera serotonina por estímulo de quimio e mecanorreceptores.
Quais causas aparecem com mais frequência?
Hipercalcemia, opioides nos primeiros dias, uremia, infecção, gastroparesia, constipação induzida por fármacos e obstrução intestinal maligna lideram a lista. A constipação merece busca ativa, porque é causa frequente e facilmente corrigível.
Como escolher o antiemético pelo mecanismo?
A anamnese costuma apontar a síndrome antes de qualquer exame. A tabela relaciona as pistas clínicas mais úteis com o mediador provável e a classe de primeira escolha.
| Síndrome | Pista clínica | Mediador provável | Primeira escolha |
|---|---|---|---|
| Química ou metabólica | Náusea persistente, que não alivia após vomitar | Dopamina | Metoclopramida ou haloperidol |
| Estase gástrica | Saciedade precoce, regurgitação, alívio após vomitar | Dopamina | Procinético |
| Visceral ou obstrutiva | Cólica, vômito bilioso ou fecaloide | Serotonina e dopamina | Depende de suboclusão ou oclusão |
| Vestibular ou intracraniana | Náusea com tontura ou piora ao movimento | Histamina e acetilcolina | Anti-histamínico H1 |
| Quimioterapia | Relação temporal com o ciclo | Serotonina e neurocinina | Antagonista 5-HT3 com dexametasona |
| Antecipatória | Náusea antes do procedimento temido | Resposta condicionada | Benzodiazepínico |
Por que a metoclopramida é a primeira escolha?
Ela age no receptor D2 central e tem efeito procinético periférico, cobrindo as causas mais comuns. O consenso MASCC/ESMO para câncer avançado também a coloca como primeira opção, com haloperidol, levomepromazina ou olanzapina como alternativas.
Quando a ondansetrona faz sentido na náusea e vômito em cuidados paliativos?
Na náusea ligada à quimioterapia, no íleo após manipulação abdominal e como associação quando o antidopaminérgico isolado não controla o sintoma. Fora dessas situações, trocar metoclopramida por ondansetrona costuma apenas mudar o mediador bloqueado para o errado.
Como tratar a náusea e vômito em cuidados paliativos na obstrução intestinal?
A obstrução intestinal maligna é a situação em que a náusea e vômito em cuidados paliativos mais exige precisão. O primeiro passo é distinguir suboclusão de oclusão completa, porque a conduta com procinéticos se inverte.
Suboclusão ou oclusão completa?
Na suboclusão, qualquer passagem residual justifica o procinético, porque o que transita alivia a distensão. Na oclusão completa, o procinético aumenta a peristalse contra a barreira e piora a cólica, e entram haloperidol e antissecretores como o octreotide, descritos nas diretrizes da MASCC.
Quando indicar sonda nasogástrica?
Nos vômitos incoercíveis, a sonda alivia a distensão, mas a decisão é do paciente informado. Alguns preferem a sonda a vomitar; outros recusam o desconforto, e a autonomia orienta a escolha.
Quais erros de prescrição pioram a náusea e vômito em cuidados paliativos?
Muitos casos refratários são, na verdade, combinações sem lógica farmacológica. Os erros abaixo aparecem com frequência em prescrições de enfermaria e de domicílio:
- associar metoclopramida, bromoprida e domperidona, que pertencem à mesma classe;
- combinar butilescopolamina com procinético, fármacos de efeitos opostos sobre a motilidade;
- usar butilescopolamina como antiemético, embora não atravesse a barreira hematoencefálica;
- manter o mesmo intervalo da metoclopramida em paciente com função renal reduzida;
- ignorar o opioide recém-iniciado como causa da náusea.
Como reduzir o risco de acatisia?
A infusão venosa lenta e a via subcutânea reduzem a chance de liberação extrapiramidal dos antidopaminérgicos. A hipodermóclise permite administrar vários desses fármacos com segurança no domicílio.
O que fazer além do remédio?
O tratamento não farmacológico tem peso igual ao do antiemético, e é barato. A sequência abaixo resume orientações úteis para a família e a equipe:
- Oferecer líquidos gelados em pequenos goles, a cada poucos minutos;
- Preferir sólidos secos, como pão puro ou biscoito de água e sal;
- Fracionar a dieta em pequenas porções ao longo do dia;
- Evitar alimentos e bebidas mornos, que tendem a piorar a náusea;
- Avaliar paracentese de alívio quando a ascite volumosa comprime o estômago.
Perguntas frequentes sobre náusea e vômito em cuidados paliativos
As perguntas a seguir aparecem com frequência entre médicos que acompanham pacientes em fim de vida. Cada resposta resume a conduta prática.
Qual antiemético usar na náusea por morfina?
Um antidopaminérgico, como a metoclopramida, porque o opioide ativa a zona quimiorreceptora com predomínio de dopamina. A náusea costuma diminuir após os primeiros dias, como discute o texto sobre dor no paciente oncológico.
Náusea e vômito em cuidados paliativos com tontura: qual a classe?
A náusea com tontura ou piora ao movimento sugere via vestibular, mediada por histamina. Nesses casos, o anti-histamínico H1, como o dimenidrinato, tende a funcionar melhor que a metoclopramida.
Domperidona serve como antiemético?
Ela age quase só como procinético, porque praticamente não atravessa a barreira hematoencefálica. É útil quando se quer efeito na motilidade com menor risco de efeito extrapiramidal central.
Haloperidol pode ser usado para náusea e vômito em cuidados paliativos?
Pode, e em doses baixas é um antiemético potente, com alta afinidade pelo receptor D2. Não tem efeito procinético, o que o torna opção na obstrução intestinal completa.
Cannabis ajuda na náusea crônica?
Os estudos disponíveis são pequenos e com vieses, sem ensaios robustos que sustentem uso rotineiro. O papel, quando existe, fica restrito à náusea crônica refratária, e não ao quadro agudo.
Náusea e vômito em cuidados paliativos sob controle
O paciente que vomita fezes diante da família, com três antieméticos da mesma classe na prescrição e um procinético mantido na oclusão completa, mostra o custo de prescrever por hábito. A insegurança aparece quando o primeiro antiemético falha e não há um raciocínio para o segundo passo.
A náusea e vômito em cuidados paliativos é um dos temas do módulo de sintomas gastrointestinais da pós-graduação em Medicina Paliativa do Instituto CDT. As aulas ligam fisiopatologia, farmacologia e casos clínicos à decisão de cabeceira.