O diagnóstico de morte encefálica é obrigatório em todo paciente com coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, seja ele doador ou não. No Brasil, o protocolo exige dois exames clínicos por médicos diferentes, um teste de apneia e um exame complementar, cada etapa com regras próprias.
O erro que mais derruba protocolos não está no exame neurológico, e sim no ventilador. O trigger a fluxo sensível dispara ciclos por condensado no circuito ou pelo impulso cardíaco, e o paciente parece respirar.
Quando abrir o protocolo de diagnóstico de morte encefálica?
Quais pré-requisitos precisam estar documentados?
A lesão deve ter causa conhecida, irreversível e capaz de levar à morte encefálica. Exige-se observação hospitalar mínima de 6 horas, ou de 24 horas na encefalopatia hipóxico-isquêmica.
No adulto, a temperatura central (esofágica, vesical ou retal) deve estar acima de 35 °C, a saturação acima de 94% e a PA sistólica igual ou maior que 100 mmHg ou PAM igual ou maior que 65 mmHg. Vasopressor em dose alta não impede o protocolo se esses alvos forem atingidos.
Quais fatores confundidores exigem correção antes do exame?
A equipe registra no prontuário por que cada fator foi corrigido ou considerado irrelevante. Os principais confundidores e a conduta que libera o protocolo:
- hipotermia abaixo de 35 °C, que exige reaquecimento antes do primeiro exame;
- sedativos em infusão contínua, com espera mínima de quatro a cinco meias-vidas após a suspensão;
- disfunção renal ou hepática, que obriga a esperar mais de cinco meias-vidas ou dosar o nível sérico;
- bloqueador neuromuscular recente, que pode simular ausência de reflexos e resposta motora;
- distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico ou endócrino grave, avaliado caso a caso pela equipe.
A hipernatremia refratária do diabetes insípido só inviabiliza o protocolo quando é a única causa do coma. Fenobarbital e midazolam após dias de infusão têm eliminação prolongada, sobretudo com disfunção renal, e podem atrasar a abertura em dias.
Como fazer o exame clínico no diagnóstico de morte encefálica?
Como confirmar o coma não perceptivo?
O estímulo doloroso deve ser intenso e aplicado em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros. Na suspeita de trauma raquimedular alto, comum no politraumatizado, o estímulo facial é o único confiável, porque a via dos membros pode estar interrompida.
Postura de decorticação ou descerebração invalida o diagnóstico, pois indica atividade de tronco. Reflexos tendinosos, flexão de tronco, sudorese e taquicardia são respostas medulares e não interrompem o protocolo.
Como testar cada reflexo de tronco sem gerar falso resultado?
Todos os reflexos são obrigatórios e avaliam pares cranianos diferentes. A tabela resume a técnica e a armadilha que mais invalida cada teste:
| Reflexo | Técnica | Armadilha frequente |
|---|---|---|
| Fotomotor | Luz intensa, direto e consensual | Anisocoria não exclui se não houver reação |
| Córneo-palpebral | Gota de soro gelado no canto lateral da córnea | Tocar o cílio com o olho fechado não testa nada |
| Oculocefálico | Rotação rápida lateral e vertical da cabeça | Contraindicado com lesão cervical suspeita ou confirmada |
| Vestíbulo-calórico | 50 a 100 mL de água a cerca de 5 °C, cabeça a 30°, 1 minuto | Pular a otoscopia ou o intervalo de 3 minutos |
| Tosse | Aspiração traqueal com sonda | Sacudir o tubo ou comprimir a traqueia |
Se um olho ou um ouvido não pode ser testado por agenesia ou trauma, o exame unilateral é aceito com justificativa no prontuário. Impossibilidade bilateral impede o protocolo.
Como fazer o teste de apneia sem invalidar o diagnóstico de morte encefálica?
Qual é a sequência correta do teste?
Antes de começar, convém trocar o trigger para pressão e confirmar o estado clínico de apneia. A sequência segue o anexo técnico da resolução:
- Ventilar com FiO2 de 100% por no mínimo 10 minutos, buscando PaO2 idealmente acima de 200 mmHg;
- Colher gasometria inicial com PaCO2 entre 35 e 45 mmHg e manter oximetria contínua;
- Desconectar e ofertar O2 por cateter na carina a 6 L/min, tubo T a 12 L/min ou CPAP até 10 cmH2O;
- Observar movimentos respiratórios por oito a dez minutos, prevendo alta da PaCO2 de 3 mmHg por minuto no adulto;
- Colher a gasometria final antes de reconectar o ventilador, com a seringa já preparada.
Como interpretar os três resultados possíveis?
O teste é positivo quando a PaCO2 final passa de 55 mmHg sem movimento respiratório, mesmo se interrompido antes de dez minutos. Qualquer movimento torna o teste negativo, e apneia com PaCO2 abaixo de 55 mmHg é inconclusiva.
Hipotensão, hipoxemia significativa ou arritmia obrigam a colher gasometria e reconectar imediatamente. A leitura de uma gasometria arterial colhida após a reconexão subestima o CO2 e costuma forçar a repetição do teste inteiro.
Qual exame complementar escolher e como registrar o óbito?
Quais métodos são aceitos no Brasil?
O exame deve comprovar ausência de fluxo (Doppler transcraniano, arteriografia), de metabolismo (cintilografia) ou de atividade elétrica (eletroencefalograma), com laudo de especialista no método. Após sedativos com eliminação prejudicada, preferem-se os métodos de fluxo. Índice bispectral e pressão intracraniana não confirmam o diagnóstico de morte encefálica.
Que horário vai para a declaração de óbito?
A hora da morte é a da conclusão do último procedimento, seja o segundo exame clínico ou o complementar. Em causa externa, a declaração cabe ao médico legista, que recebe cópia do termo.
Os critérios completos, a tabela pressórica pediátrica e o termo de declaração estão na Resolução CFM nº 2.173/2017. Os examinadores não podem integrar a equipe de remoção e transplante.
Perguntas frequentes sobre diagnóstico de morte encefálica
As dúvidas que mais aparecem na beira do leito estão reunidas a seguir. Cada resposta traz o ponto prático que costuma gerar erro.
Quem pode fazer o diagnóstico de morte encefálica?
Dois médicos diferentes, com um ano de experiência em pacientes em coma e dez determinações acompanhadas ou curso de capacitação. Um deles deve ser intensivista, neurologista, neurocirurgião ou emergencista, incluindo as áreas pediátricas.
Qual o intervalo entre os dois exames clínicos?
Acima de 2 anos, o intervalo mínimo é de 1 hora. De 2 a 24 meses incompletos são 12 horas, e de 7 dias completos a 2 meses incompletos são 24 horas.
O diagnóstico de morte encefálica depende de o paciente ser doador?
Não, a determinação é obrigatória em todo paciente que preencha os critérios. A notificação à central estadual de transplantes vale para todos os casos e está prevista no artigo 13 da Lei nº 9.434/1997.
O teste de apneia precisa ser repetido no segundo exame?
Não, ele é feito uma única vez por um dos examinadores. A repetição só acontece quando o resultado for inconclusivo ou o teste tiver sido interrompido com PaCO2 insuficiente.
A família pode acompanhar o diagnóstico de morte encefálica?
O médico assistente deve informar a família sobre cada etapa e registrar as conversas no prontuário. Presenciar os testes confunde quando surgem reflexos medulares, por isso convém explicá-los antes.
Diagnóstico de morte encefálica que se sustenta de madrugada
Às quatro da manhã, a central de transplantes devolve o termo porque a gasometria final foi colhida depois da reconexão. A família espera há horas e a equipe precisa repetir a etapa, com o potencial doador cada vez mais instável.
O retrabalho nasce de detalhes fora do exame neurológico: trigger, meia-vida, otoscopia e horário da coleta. A pós-graduação em Medicina Intensiva do Instituto CDT dedica uma disciplina ao diagnóstico de morte encefálica e à manutenção do potencial doador, com discussão de casos reais.