A prescrição de insulina no paciente internado ainda aparece, em muitos prontuários, como uma única linha: insulina regular conforme glicemia capilar. Esse esquema reage à hiperglicemia depois que ela acontece, deixa o paciente oscilar entre picos e quedas e é desaconselhado pelas diretrizes atuais.
Um dado de fisiologia explica o problema melhor que qualquer estudo. O livro Insulina Além da Glicose lembra que cerca de metade da insulina produzida em 24 horas é secreção basal, contínua e independente das refeições, e é justamente essa metade que a escala móvel nunca repõe.
Qual é a meta para a insulina no paciente internado?
As metas mudaram depois que o controle muito rigoroso mostrou mais hipoglicemia e nenhum ganho de sobrevida. Hoje, enfermaria e UTI têm faixas diferentes.
Qual a faixa de glicemia na enfermaria?
Para o paciente não crítico, com ou sem diabetes prévio, a meta é de 100 a 180 mg/dL. A recomendação está no capítulo de hiperglicemia hospitalar da diretriz da SBD, que também orienta glicemia na admissão de todo adulto internado.
E no paciente crítico na UTI?
Na UTI, a faixa usual é de 140 a 180 mg/dL com insulina regular endovenosa em protocolo validado. Nas aulas de Medicina Intensiva da pós, o estudo NICE-SUGAR é o divisor de águas: o alvo de 81 a 108 mg/dL aumentou a mortalidade e a hipoglicemia grave.
Quando iniciar a insulina no paciente internado?
O gatilho é a hiperglicemia persistente, definida por duas ou mais glicemias acima de 180 mg/dL em 24 horas. A partir daí, o esquema com componente basal passa a ser a regra, e a correção sozinha fica restrita a casos leves.
Como calcular a dose de insulina no paciente internado?
O cálculo parte do peso, da glicemia de admissão e do uso prévio de insulina. Doses domiciliares altas indicam maior resistência.
Qual esquema usar em cada faixa de glicemia?
A tabela resume o esquema sugerido pela SBD para o paciente não crítico. Serve de ponto de partida e deve ser revista a cada 24 a 48 horas.
| Situação | Esquema sugerido |
|---|---|
| 140 a 180 mg/dL, sem picos acima de 250 | Glicemia capilar e insulina de correção |
| 180 a 200 mg/dL, sem insulina em casa | Basal com correção ou inibidor de DPP-4 com correção |
| Acima de 200 e abaixo de 250 mg/dL | Basal-plus: basal com correção antes das refeições |
| Acima de 250 mg/dL, DM1 ou dose domiciliar acima de 0,6 UI/kg | Basal-bolus completo |
Quanto de basal e quanto de bolus?
A dose diária total costuma ficar entre 0,2 e 0,6 UI/kg/dia, metade como basal e metade dividida nas três refeições. Idosos, frágeis e pacientes com insuficiência renal, hepática ou cardíaca entram no perfil sensível e recebem doses menores, como no esquema basal-bólus na prática.
Quais medicamentos orais suspender na internação?
Sulfonilureias e glinidas não são recomendadas pelo risco de hipoglicemia, e os agonistas de GLP-1 também não, pelo risco de aspiração em sedação. Os inibidores de SGLT2 podem ser mantidos em casos selecionados, com pesquisa de cetonas se houver sintomas.
Como ajustar a insulina no paciente internado em jejum, dieta enteral ou corticoide?
As situações especiais são onde a prescrição mais erra. Jejum, dieta por sonda e corticoide mudam a curva de glicemia ao longo do dia e pedem ajustes específicos.
O que fazer quando o paciente fica em jejum?
O bolus prandial é suspenso, mas a basal continua, em geral com redução de dose. Suspender toda a insulina em jejum é erro clássico e, no diabetes tipo 1, abre caminho para a cetoacidose diabética.
Como prescrever na dieta enteral contínua?
A basal cobre de 50 a 80% da dose diária, e o restante entra como correção a cada 4 a 6 horas com análogo rápido ou a cada 6 horas com regular. Se a dieta for interrompida, a glicose endovenosa deve começar logo, como lembra o texto sobre nutrição enteral no paciente crítico.
E a hiperglicemia induzida por corticoide?
Prednisona em dose única pela manhã gera hiperglicemia vespertina, e a NPH matinal acompanha bem esse padrão. Os itens abaixo resumem a dose inicial proposta pela SBD, que se soma à insulina de base.
- Cerca de 10 mg de prednisona: NPH de 0,1 UI/kg pela manhã;
- Cerca de 20 mg de prednisona: NPH de 0,2 UI/kg pela manhã;
- Cerca de 30 mg de prednisona: NPH de 0,3 UI/kg pela manhã;
- Acima de 40 mg de prednisona: NPH de 0,4 UI/kg pela manhã.
Como titular a dose e tratar a hipoglicemia?
Na insulina no paciente internado, a dose inicial é só um palpite informado, e o ajuste diário garante a meta. A seção hospitalar dos Standards of Care da ADA reforça glicemia antes das refeições quando o paciente come e a cada 4 a 6 horas em jejum.
Qual a sequência de titulação diária?
A sequência numerada abaixo organiza a revisão da prescrição na visita. Ela evita mudar várias coisas ao mesmo tempo e perder a causa da oscilação.
- Conferir as glicemias das últimas 24 horas e a aceitação da dieta;
- Ajustar a basal pelas glicemias de jejum, em 10 a 20% da dose diária;
- Ajustar o bolus pela glicemia antes da refeição seguinte;
- Reduzir doses diante de qualquer valor abaixo de 70 mg/dL;
- Revisar corticoide, dieta e infecção antes de culpar a insulina.
Como tratar a hipoglicemia na enfermaria?
No paciente consciente, a conduta é oferecer de 15 a 30 g de glicose por via oral ou sonda e repetir a glicemia em 15 minutos. No inconsciente, entra a glicose endovenosa ou, sem acesso, glucagon 1 mg intramuscular, conduta resumida em manejo da hipoglicemia.
Perguntas frequentes sobre insulina no paciente internado
As dúvidas abaixo aparecem com frequência nas passagens de plantão da enfermaria. As respostas resumem a conduta mais aceita hoje.
A escala móvel isolada pode ser usada na insulina no paciente internado?
Só em hiperglicemia leve ou de estresse, por pouco tempo e com reavaliação diária. Na hiperglicemia persistente, a correção sem basal deixa de ser recomendada.
Qual dose inicial usar na insulina no paciente internado?
Em geral, de 0,2 a 0,6 UI/kg/dia, com metade como basal. Pacientes idosos, frágeis ou com insuficiência renal começam na faixa mais baixa.
Precisa pedir hemoglobina glicada na admissão?
Sim, quando não houver resultado dos últimos três meses. Um valor igual ou acima de 6,5% sugere diabetes prévio e orienta a prescrição de alta.
A insulina basal deve ser mantida em jejum?
Sim, em dose geralmente reduzida, porque metade da necessidade diária não depende das refeições. Retirar a basal favorece hiperglicemia e, no tipo 1, cetoacidose.
O paciente pode receber alta com a mesma prescrição hospitalar?
Nem sempre, porque dieta, atividade e estresse mudam fora do hospital. A alta exige rever o esquema e a glicada.
Insulina no paciente internado: da folha de prescrição à visita seguinte
A folha da enfermaria mostra 320 mg/dL às 11 h, 64 mg/dL às 3 h e quatro doses de regular no meio. Esse serrote é a assinatura da insulina no paciente internado prescrita só por escala, e cada pico e cada queda prolongam a internação.
A insegurança para escolher a dose basal, adaptar o esquema ao corticoide ou à sonda e entender a fisiologia da insulina é o que mantém o serrote no prontuário. O livro Insulina Além da Glicose explica secreção basal, resistência e escalonamento terapêutico, base para prescrever com raciocínio e não por tabela.