A investigação da hipercalcemia começa por confirmar o cálcio elevado e, em seguida, dosar o PTH, que divide as causas em dependentes e independentes da paratireoide. Mais de 90% dos casos se explicam por hiperparatireoidismo primário ou por hipercalcemia da malignidade, e o restante pede um fluxograma ordenado.
Nas aulas de Endocrinologia da pós, uma professora conta que já viu cintilografia de paratireoide pedida para um paciente com vitamina D muito baixa e dieta pobre em cálcio. O PTH estava alto por compensação, e o exame de imagem nunca deveria ter entrado antes do diagnóstico laboratorial.
Como confirmar a hipercalcemia antes de investigar?
Um único resultado alterado não basta para iniciar a investigação da hipercalcemia. Erro de coleta, albumina baixa e gasometria descalibrada são as armadilhas mais comuns.
Como corrigir o cálcio pela albumina?
O cálcio total varia com a albumina, e por isso precisa de correção em pacientes desnutridos ou internados. A regra prática soma 0,8 mg/dL ao cálcio total para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4.
Cálcio iônico ou total?
Os professores sugerem pedir os dois juntos para desfazer dúvidas. O iônico sofre com garrote e demora no transporte, e o cálcio da gasometria só é confiável quando o aparelho está bem calibrado.
Como classificar a gravidade?
A tabela abaixo mostra a classificação usada nas aulas para o cálcio total. Ela define a urgência do tratamento, que pode correr em paralelo com a investigação da hipercalcemia.
| Gravidade | Cálcio total | Conduta inicial |
|---|---|---|
| Leve | 10,5 a 12 mg/dL | Investigação ambulatorial e hidratação oral |
| Moderada | 12 a 14 mg/dL | Hidratação endovenosa e reavaliação frequente |
| Grave | Acima de 14 mg/dL | Hidratação, bifosfonato e monitorização |
Qual o papel do PTH na investigação da hipercalcemia?
O PTH é o exame que organiza todo o raciocínio. Com o cálcio confirmado, ele aponta se a paratireoide está produzindo o excesso ou se está corretamente suprimida.
PTH elevado: o que significa?
Cálcio alto com PTH alto define hiperparatireoidismo primário, em geral por adenoma único. O fósforo costuma estar baixo, porque o PTH é fosfatúrico, e o diagnóstico é laboratorial, sem necessidade de imagem para confirmá-lo.
E quando o PTH está normal ou pouco elevado?
Nesse cenário, a hipercalcemia hipocalciúrica familiar entra no diagnóstico diferencial. A calciúria de 24 horas, com creatinina urinária para validar a coleta, ajuda a separar as duas condições e evita cirurgia desnecessária.
PTH baixo: qual o próximo passo?
PTH suprimido indica causa não mediada pela paratireoide, com a malignidade em primeiro lugar. A sequência abaixo resume o fluxograma ensinado nas aulas da pós.
- Avaliar o contexto oncológico e dosar PTHrP quando disponível;
- Dosar 1,25-di-hidroxivitamina D para linfoma e doenças granulomatosas;
- Dosar 25-hidroxivitamina D para intoxicação por suplementação;
- Pedir eletroforese de proteínas e cadeias leves para mieloma múltiplo;
- Considerar causas raras, como hipervitaminose A e hipertireoidismo.
Quais causas a investigação da hipercalcemia não pode esquecer?
Além das duas grandes causas, alguns medicamentos e suplementos aparecem com frequência crescente. A anamnese farmacológica economiza exames e às vezes resolve o caso.
Quais medicamentos e suplementos elevam o cálcio?
Os itens abaixo reúnem os mais encontrados na prática e citados nas aulas. Todos devem ser perguntados de forma direta, porque o paciente nem sempre os considera remédios.
- Vitamina D em doses altas, muitas vezes manipulada ou sem acompanhamento;
- Diuréticos tiazídicos, que reduzem a excreção urinária de cálcio;
- Lítio, que altera o ponto de ajuste do sensor de cálcio da paratireoide;
- Suplementos de cálcio em excesso, associados a antiácidos alcalinos.
Por que a vitamina D merece atenção especial?
A suplementação em doses elevadas virou comum, e a vitamina D se acumula por ser lipossolúvel. A interpretação correta dos níveis está em vitamina D: como dosar e interpretar, e o uso sem indicação clara deve ser revisto.
E o paciente em uso de lítio?
O lítio pode causar hipercalcemia com PTH elevado, simulando hiperparatireoidismo primário. A decisão de manter ou trocar o estabilizador envolve o psiquiatra, como discutido em tratamento da mania aguda.
Como tratar a hipercalcemia enquanto se investiga?
O tratamento depende dos sintomas e do nível de cálcio, e não espera o fim da investigação da hipercalcemia. Antes de iniciar, os professores orientam colher cálcio, fósforo, PTH, vitamina D, ureia e creatinina.
Qual a conduta na hipercalcemia moderada ou grave?
A primeira medida é hidratação com soro fisiológico, em torno de 200 a 400 mL/h, com cautela em idosos e cardiopatas. A furosemida só entra depois da reidratação, e o bifosfonato endovenoso é contraindicado com taxa de filtração abaixo de 30 mL/min.
Quando usar bifosfonato ou outras drogas?
Pamidronato ou ácido zoledrônico endovenosos reduzem o cálcio em alguns dias, e a calcitonina age mais rápido, por pouco tempo. A diretriz da Endocrine Society sobre hipercalcemia da malignidade discute o denosumabe nos casos refratários ou com insuficiência renal.
Quando indicar cirurgia no hiperparatireoidismo primário?
A indicação considera cálcio, função renal, nefrolitíase, densidade óssea e idade. Os critérios estão na diretriz do NICE sobre hiperparatireoidismo primário.
A perda óssea associada ao excesso de PTH aparece em osteoporose primária e secundária. Por isso, a densitometria entra na avaliação de todo paciente com hiperparatireoidismo confirmado.
Perguntas frequentes sobre investigação da hipercalcemia
As dúvidas abaixo sobre a investigação da hipercalcemia surgem com frequência no consultório e no pronto-socorro. As respostas resumem a conduta ensinada na pós.
Qual o primeiro exame na investigação da hipercalcemia?
Repetir o cálcio, de preferência total e iônico, e corrigir pela albumina. Confirmada a alteração, o próximo passo é dosar o PTH.
A cintilografia confirma o hiperparatireoidismo?
Não, o diagnóstico é laboratorial, com cálcio e PTH elevados. A imagem serve para localizar a glândula antes da cirurgia.
Na investigação da hipercalcemia, PTH baixo é sempre câncer?
Não sempre, mas a malignidade é a causa mais provável. Intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas e mieloma também entram no diferencial.
Constipação pode ser sinal de hipercalcemia?
Sim, constipação, náuseas, poliúria e confusão mental fazem parte do quadro. A conduta na constipação crônica inclui pedir cálcio quando há sinais sugestivos.
O hiperparatireoidismo primário costuma dar sintomas?
A maioria dos casos é assintomática e descoberta em exame de rotina. Litíase renal e osteoporose são as apresentações mais comuns quando há manifestação.
Investigação da hipercalcemia: o exame certo na hora certa
O paciente chega com cálcio de 11,2 mg/dL num check-up, já com ultrassom cervical e cintilografia agendados por outro serviço, mas sem PTH dosado. A investigação da hipercalcemia começa pelo laboratório, e pular essa etapa gasta tempo, dinheiro e confiança do paciente.
Saber interpretar cálcio, PTH e vitamina D em conjunto é o que separa a conduta precisa da cascata de exames. A pós-graduação em Endocrinologia aprofunda metabolismo ósseo, paratireoide e interpretação laboratorial com casos discutidos pelos professores.