A tromboembolia venosa é uma das principais causas de morte hospitalar evitável — e, mesmo assim, a profilaxia é subutilizada ou aplicada sem critério. A profilaxia da tromboembolia venosa depende de estratificar o risco de trombose e o de sangramento antes de decidir.
Este guia organiza os escores de estratificação, as opções farmacológicas e mecânicas e os erros que se repetem nas enfermarias. O foco é proteger quem realmente precisa, sem expor a sangramento quem não pode receber anticoagulante.
Por que a profilaxia da tromboembolia venosa importa?
A profilaxia da tromboembolia venosa reduz de forma consistente a incidência de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar no paciente internado. É uma das intervenções de melhor relação custo-benefício de toda a assistência hospitalar, e ainda assim segue subutilizada.
O primeiro passo é estratificar o risco trombótico com escore validado, e não pela impressão clínica de quem passa visita. Essa disciplina é rotina consolidada na medicina intensiva e deveria sê-lo também na enfermaria.
Quais escores estratificam o risco?
O escore de Padua se aplica ao paciente clínico, somando pontos por neoplasia ativa, TEV prévio, mobilidade reduzida, trombofilia, idade e doença aguda. O de Caprini cobre o cirúrgico, com pontuação detalhada por porte do procedimento e comorbidades, guiando a indicação da profilaxia da tromboembolia venosa.
E o risco de sangramento?
Deve ser avaliado no mesmo momento, nunca depois. Sangramento ativo, plaquetopenia importante, coagulopatia, hipertensão não controlada e punção neuroaxial recente contraindicam o anticoagulante e deslocam a conduta para a profilaxia mecânica.
Como escolher a profilaxia da tromboembolia venosa?
A escolha do método nasce do cruzamento entre os dois riscos, e não de preferência institucional. A tabela resume as condutas na profilaxia da tromboembolia venosa:
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Alto risco de trombose | profilaxia farmacológica (HBPM) |
| Alto risco de sangramento | profilaxia mecânica |
| Cirúrgico | estratificar por Caprini |
| Clínico | estratificar por Padua |
| Contraindicação | reavaliar quando resolver |
Farmacológica ou mecânica?
A heparina de baixo peso molecular é a primeira escolha no alto risco trombótico, com posologia cômoda e eliminação previsível. A compressão pneumática intermitente entra quando há contraindicação ao anticoagulante, e pode ser associada à farmacológica nos pacientes de risco muito alto.
Quando reavaliar?
Diariamente, e a cada mudança clínica relevante. A contraindicação ao anticoagulante costuma ser temporária — plaquetopenia que se recupera, procedimento já realizado — e a profilaxia precisa ser retomada assim que a janela se fecha, o que raramente acontece sem uma checagem ativa.
Como aplicar a profilaxia da tromboembolia venosa passo a passo?
Um roteiro fixo transforma a decisão em rotina verificável, em vez de depender de quem está de plantão:
- Estratificar o risco de trombose (Padua ou Caprini);
- Avaliar o risco de sangramento do paciente;
- Indicar profilaxia farmacológica se o benefício supera o risco;
- Optar pela mecânica quando o sangramento contraindica;
- Reavaliar diariamente e ajustar conforme a evolução.
Todo internado precisa de profilaxia?
Não. Pacientes clínicos de baixo risco pelo Padua se beneficiam apenas de deambulação precoce e reavaliação diária. Anticoagular indiscriminadamente troca um risco por outro e contribui para sangramentos evitáveis.
A deambulação substitui a profilaxia?
A deambulação precoce reduz a estase e é recomendada para todos, mas não substitui a profilaxia farmacológica no paciente de alto risco. Caminhar pelo quarto duas vezes ao dia não neutraliza o estado pró-trombótico da doença aguda.
Erros comuns na profilaxia da tromboembolia venosa
As armadilhas a seguir aparecem tanto por omissão quanto por excesso de zelo:
- Não profilaxar o internado de risco;
- Ignorar o risco de sangramento;
- Usar profilaxia mecânica quando a farmacológica é indicada;
- Não reavaliar contraindicações temporárias;
- Anticoagular sem estratificar o risco.
Profilaxia mecânica é sempre segura?
É segura do ponto de vista hemorrágico, mas menos eficaz que a farmacológica no alto risco trombótico. Também depende de adesão: dispositivos desligados, mal posicionados ou retirados pelo próprio paciente não protegem ninguém.
Perguntas frequentes sobre profilaxia da tromboembolia venosa
As dúvidas mais comuns sobre a profilaxia da tromboembolia venosa aparecem a seguir, respondidas de forma objetiva.
Qual o principal anticoagulante?
A heparina de baixo peso molecular, pela eficácia comprovada, posologia diária única e menor risco de plaquetopenia induzida. A heparina não fracionada segue como alternativa na disfunção renal grave. Diretrizes sobre o tema estão no portal do American College of Chest Physicians.
Caprini ou Padua?
Caprini para o paciente cirúrgico, por incorporar porte e tipo de procedimento; Padua para o clínico internado. Materiais sobre doença venosa podem ser consultados no portal da SBACV.
Sangramento contraindica sempre?
O risco hemorrágico elevado desloca a conduta para a profilaxia mecânica, mas raramente de forma definitiva. A reavaliação diária identifica o momento em que o anticoagulante volta a ser possível.
Por quanto tempo manter?
Enquanto persistirem o fator de risco e a restrição ao leito, com reavaliação diária. Alguns cenários cirúrgicos, como artroplastia e cirurgia oncológica abdominal, justificam profilaxia estendida após a alta.
Deambular já basta?
Não no paciente de alto risco. A deambulação é medida complementar e obrigatória, mas o estado pró-trombótico da doença aguda exige profilaxia específica para ser neutralizado.
O escore que ninguém calcula
Pergunte em qualquer enfermaria quantos pontos de Padua tem o paciente do leito 12. A resposta costuma ser silêncio — e, no entanto, foi essa conta não feita que decidiu se ele receberia ou não a enoxaparina. A profilaxia da tromboembolia venosa é, provavelmente, a intervenção hospitalar com maior distância entre o que as diretrizes recomendam e o que de fato se pratica.
Fechar essa distância depende menos de conhecer os escores e mais de incorporá-los à rotina de admissão e de visita. A Pós-Graduação em Medicina Intensiva do Instituto CDT trabalha essa cultura de protocolo aplicado, com os casos em que a omissão cobra seu preço.