Os sinais de alerta na lombalgia servem para separar os poucos pacientes com doença grave da grande maioria com dor mecânica benigna. O livro Lombalgias: Guia Prático de Condutas estima que cerca de 2% dos casos escondem cauda equina, fratura, tumor ou infecção, e é para eles que a triagem existe.
O erro mais comum anda em duas direções. Há o médico que pede ressonância para toda dor nas costas e trata o laudo, e há o que nunca pergunta sobre câncer prévio, febre ou urina, e deixa passar a única consulta que importava.
Quais são os sinais de alerta na lombalgia?
O livro organiza as bandeiras vermelhas em quatro grandes grupos. Cada um tem perguntas próprias, e todas cabem nos primeiros minutos da anamnese.
Quais perguntas fazer na anamnese?
A tabela abaixo traduz as bandeiras vermelhas em perguntas diretas, como propõe o livro. Ela pode ser usada como roteiro em qualquer consulta de dor lombar.
| Pergunta | Suspeita |
|---|---|
| Teve trauma, queda ou acidente recente? | Fratura |
| Perdeu peso sem explicação nos últimos meses? | Neoplasia |
| Tem ou teve câncer? | Metástase óssea |
| Teve febre sem causa aparente? | Infecção vertebral |
| Perdeu o controle da urina ou das fezes? | Cauda equina |
| Sente dormência na região genital ou nas nádegas? | Cauda equina |
| A dor persiste mesmo em repouso absoluto? | Neoplasia ou infecção |
| Usa corticoide há muito tempo? | Fratura osteoporótica |
| A fraqueza nas pernas está piorando? | Compressão neural |
Todos os sinais de alerta na lombalgia têm o mesmo peso?
Não, e esse é o ponto que mais falta na prática. Uma revisão sistemática publicada no BMJ mostrou que muitos desses sinais, isolados, geram falso alarme, enquanto a história de câncer e a combinação de achados pesam muito mais.
O que muda no idoso que caiu?
Idosos que relatam queda, mesmo leve, merecem imagem, porque a queda sentada pode causar fratura por achatamento vertebral. O paciente costuma minimizar o evento e só procurar ajuda quando a dor fica insuportável, por isso a pergunta precisa ser ativa.
Quando suspeitar de síndrome da cauda equina?
Entre os sinais de alerta na lombalgia, os da cauda equina são os que mais dependem do relógio. A descompressão precoce muda o prognóstico, e o atraso pode deixar sequela esfincteriana e sexual permanente.
Quais achados indicam a síndrome?
Os achados abaixo, descritos no livro, pedem encaminhamento imediato para avaliação cirúrgica. Eles podem surgir isolados no início, antes do quadro completo.
- Retenção ou perda do controle urinário, ou incontinência fecal;
- Anestesia em sela, na região perineal, das nádegas ou genital;
- Fraqueza progressiva em um ou ambos os membros inferiores;
- Dor ciática bilateral ou alternante associada a alteração esfincteriana.
Por que não esperar a incontinência?
A incontinência por transbordamento costuma ser um sinal tardio, quando a lesão já está estabelecida. Perguntar sobre dificuldade para iniciar a micção e medir o resíduo urinário, quando disponível, ajuda a reconhecer a fase em que ainda há o que salvar.
Quando os sinais de alerta na lombalgia pedem exame de imagem?
Sem sinais de alerta, a imagem precoce não muda a conduta e costuma criar diagnósticos que não explicam a dor. A diretriz do NICE para dor lombar e ciática também desaconselha imagem de rotina fora da suspeita de doença grave.
Radiografia ou ressonância?
O livro orienta radiografia simples em frente e perfil como primeiro passo na suspeita de fratura ou lesão óssea. A ressonância é o exame de escolha na suspeita de cauda equina, infecção e compressão neural, e deve ser feita com prioridade quando a clínica sugere.
Qual a sequência da triagem?
A ordem abaixo resume o roteiro do livro para a primeira consulta. Ela evita tanto a imagem desnecessária quanto a omissão de uma emergência.
- Ouvir a queixa e caracterizar início, ritmo e irradiação da dor;
- Investigar os sinais de alerta na lombalgia com perguntas diretas;
- Pedir imagem urgente ou encaminhar se algum sinal for positivo;
- Rastrear bandeiras amarelas, como catastrofização e medo do movimento;
- Fazer o exame físico dirigido e só então definir o tratamento conservador.
O que fazer no paciente com câncer prévio?
Dor lombar nova em paciente com história de câncer de mama, próstata, pulmão, rim ou tireoide merece ressonância da coluna. O livro reforça que não se deve esperar perda de peso para suspeitar, porque a metástase pode ser a primeira manifestação da recidiva.
Quais erros mais comprometem a triagem da lombalgia?
Os erros não estão na falta de exame, mas na ordem do raciocínio. Tratar a imagem antes do paciente é o mais frequente, e a abordagem da dor lombar aguda na atenção primária começa justamente pela anamnese.
Por que não tratar o laudo da ressonância?
Protrusões, abaulamentos e desidratação discal são muito comuns em pessoas sem dor. Os critérios que realmente indicam relevância clínica estão em hérnia de disco lombar, e o achado só importa quando combina com o exame físico.
E quando a dor desce para a perna?
Dor irradiada não é sinal de alerta por si, mas pede exame neurológico cuidadoso. Separar radiculopatia de dor referida, como mostra a abordagem da dor lombar irradiada, evita tanto o exagero quanto a omissão.
Perguntas frequentes sobre sinais de alerta na lombalgia
As dúvidas abaixo são comuns em quem atende dor lombar na atenção primária e no pronto-socorro. As respostas resumem a conduta do livro.
Dor noturna é sempre um dos sinais de alerta na lombalgia?
A dor que acorda o paciente e não melhora em repouso merece atenção, sobretudo com história de câncer. Isoladamente, porém, tem baixo poder de prever doença grave.
Quais sinais de alerta na lombalgia pedem encaminhamento no mesmo dia?
Retenção urinária, anestesia em sela e fraqueza progressiva nas pernas indicam suspeita de cauda equina. Nesses casos, o encaminhamento para avaliação cirúrgica é imediato.
Paciente jovem com dor lombar precisa de radiografia?
Sem trauma, febre, câncer prévio ou déficit neurológico, a radiografia não é necessária na primeira consulta. O tratamento conservador e a reavaliação vêm primeiro.
O que são bandeiras amarelas?
São fatores psicossociais, como catastrofização, medo do movimento e humor deprimido, que pioram o prognóstico. Elas explicam muitos casos de falha de tratamento, e a estratificação STarT Back ajuda a identificá-las.
Corticoide crônico muda a avaliação?
Sim, porque aumenta o risco de fratura osteoporótica mesmo com trauma mínimo. Nesse paciente, a dor súbita após esforço leve pede radiografia.
Sinais de alerta na lombalgia: a pergunta que separa os 2%
O paciente de 68 anos volta com a mesma dor lombar pela terceira vez, já com dois anti-inflamatórios no prontuário, e só agora alguém pergunta pelo câncer de próstata tratado há cinco anos. Os sinais de alerta na lombalgia estavam ali desde a primeira consulta, faltava a pergunta certa.
A insegurança entre pedir imagem demais e deixar passar uma emergência é o que mais trava o médico diante da dor nas costas. O livro Lombalgias: Guia Prático de Condutas traz o roteiro de bandeiras, o exame físico dirigido e a escolha racional dos exames para aplicar no consultório.