Olá, laringoscopista.
Nós sabemos que a intubação orotraqueal (IOT) não é um procedimento isento de efeitos adversos, que podem piorar o prognóstico do paciente.
Uma das complicações mais frequentes da IOT é a hipotensão pós-intubação, que pode ser precipitada pelo uso de determinadas drogas.
Entretanto, há uma discussão sobre a existência de fatores clínicos que contribuem para a variação da pressão arterial do paciente durante o procedimento.
Nesse sentido, um estudo — Temporal changes in blood pressure following prehospital rapid sequence intubation — publicado no Emergency Medicine Journal em junho de 2022, avaliou as alterações da pressão arterial sistólica em pacientes submetidos a intubação orotraqueal pré-hospitalar.
O objetivo do estudo foi avaliar as alterações da pressão arterial sistólica (PAs) no momento peri-intubação em pacientes submetidos à intubação orotraqueal no ambiente pré-hospitalar.
Como o estudo foi realizado?
– Esse foi um estudo de coorte retrospectiva;
– Um total de 8.613 pacientes intubados foram analisados;
– A pressão arterial foi aferida 5 vezes em média;
– Os pacientes foram classificados de acordo com o índice de choque em baixo ou alto índice;
– O índice de choque foi calculado através da razão entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica.
Resultados
– Houve um aumento transitório da PAs em 3,4 mmHg seguido pelo retorno à linha de base após 5 minutos da intubação nos pacientes com baixo índice de choque;
– Não houve aumento da PAs nos pacientes classificados em alto índice de choque;
– Em toda a coorte, a PAs reduziu 7,1 mmHg após a intubação quando comparada à aferição inicial.
Como prever e prevenir a hipotensão pós-intubação?
O estudo descrito acima usou o índice de choque para separar os pacientes cuja pressão tende a cair depois do tubo. Na prática, esse número orienta a escolha do indutor, a dose e o preparo do vasopressor antes da laringoscopia.
A hipotensão pós-intubação costuma ser definida como pressão sistólica abaixo de 90 mmHg na primeira hora após o procedimento. Ela soma o efeito vasodilatador do hipnótico, a perda do tônus simpático e a queda do retorno venoso causada pela ventilação com pressão positiva.
Calculadora do índice de choque antes da intubação
O índice de choque é a frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica, e o valor normal fica entre 0,5 e 0,7. Em uma coorte de intubações de emergência, o valor de 0,8 ou mais foi o melhor ponto de corte para prever hipotensão pós-intubação.
Nesse mesmo estudo, a hipotensão apareceu em 22% dos pacientes e se associou a maior mortalidade hospitalar. O ponto de corte teve sensibilidade de 67% e especificidade de 80%, por isso um índice normal não dispensa o preparo do vasopressor.
Índice de choque pré-intubação
Ferramenta educacional; não substitui o julgamento clínico e o protocolo da instituição.
Agentes de indução conforme o perfil hemodinâmico
A escolha e a dose do hipnótico pesam mais na pressão do que o bloqueador neuromuscular, já que succinilcolina e rocurônio praticamente não causam hipotensão fora da anafilaxia. A tabela compara a dose do paciente estável com a dose ajustada para o paciente instável.
| Fármaco | Paciente estável | Instável (índice ≥ 0,8 ou choque) | Efeito na pressão |
|---|---|---|---|
| Etomidato | 0,3 mg/kg | 0,15–0,2 mg/kg | O indutor com menor queda de pressão |
| Cetamina | 1–2 mg/kg | 0,5–1 mg/kg | Tende a elevar PA e FC; no choque grave, com catecolaminas esgotadas, pode causar queda |
| Midazolam | 0,1–0,2 mg/kg | Evitar como indutor | Hipotensão moderada, mais frequente no idoso |
| Propofol | 1–2 mg/kg | Evitar; se for a única opção, 0,5 mg/kg | A maior queda de pressão do grupo |
| Fentanil | 1–3 mcg/kg | Omitir ou até 1 mcg/kg | Bloqueia a resposta simpática e soma hipotensão ao hipnótico |
| Rocurônio | 1,2 mg/kg | 1,5 mg/kg | Sem efeito relevante; dose maior acelera o bloqueio no hipotenso |
| Succinilcolina | 1,5 mg/kg | 1,5–2 mg/kg | Sem efeito relevante; bradicardia em dose repetida |
Fluxograma de prevenção e resgate da hipotensão peri-intubação
O fluxograma separa o que se faz antes da indução do que se faz quando a pressão cai depois do tubo. A ideia central é ressuscitar antes de intubar sempre que o tempo permitir, porque intubar raramente corrige o choque e quase sempre o piora.
Hipotensão peri-intubação: prevenir e resgatar
Caso clínico: hipotensão prevista na sala de emergência
Caso ilustrativo: mulher de 74 anos, 60 kg, com sepse urinária e rebaixamento, FC de 112 bpm e PAS de 94 mmHg. O índice de choque de 1,19 a coloca no grupo de risco alto, embora a PAS ainda não preencha critério de hipotensão.
Antes da indução, recebeu 500 mL de cristaloide, noradrenalina a 0,05 mcg/kg/min e uma seringa de adrenalina a 10 mcg/mL ficou preparada. A indução usou etomidato 10 mg, cerca de 0,17 mg/kg, rocurônio 90 mg e nenhum fentanil.
Cinco minutos após o tubo, a PAS caiu para 82 mmHg e voltou acima de 100 mmHg com dois bolus de 10 mcg de adrenalina e aumento da noradrenalina. A ventilação foi ajustada para 6 mL/kg de peso predito, sem PEEP alta nos primeiros minutos.
O erro evitado foi o roteiro comum de propofol em dose plena seguido de vasopressor improvisado depois da queda. Nessa paciente, a combinação aumentaria muito o risco de colapso circulatório nos primeiros minutos após a intubação.
Conclusão
O estudo evidencia que as alterações da pressão arterial sistólica reduz após a intubação, mas que há uma variação peri-intubação de acordo com o índice de choque do paciente, havendo um aumento transitório nos pacientes em baixo índice e uma redução nos pacientes em alto índice.
Para mais detalhes sobre o estudo, clique no link abaixo: