Garantir a via aérea sob pressão é uma das condutas mais decisivas do plantão. A sequência rápida de intubação organiza esse momento crítico em etapas reprodutíveis, reduzindo aspiração, hipoxemia e colapso hemodinâmico.
Este guia detalha a sequência rápida de intubação na prática, com doses por peso, checagem por capnografia e os deslizes que mais comprometem o desfecho.
O que define a sequência rápida de intubação?
A sequência rápida de intubação consiste na administração quase simultânea de um indutor e de um bloqueador neuromuscular, sem ventilação manual prolongada entre eles.
O objetivo é abolir reflexos protetores e obter condições ideais de laringoscopia em segundos, minimizando insuflação gástrica e regurgitação. Na emergência, onde todo paciente é considerado de estômago cheio, essa é a abordagem padrão — e não uma exceção reservada a casos difíceis.
A diferença em relação à abordagem eletiva está justamente na velocidade e na ausência de ventilação sob máscara entre a indução e a passagem do tubo, como detalha o material sobre intubação em sequência rápida.
Quando a sequência rápida de intubação está indicada?
A indicação surge diante de falência respiratória, incapacidade de proteger a via aérea, rebaixamento do nível de consciência ou necessidade de controle ventilatório imediato — incluindo o trajeto previsto de deterioração, como no grande queimado com lesão inalatória. Em cenários de parada cardiorrespiratória, porém, a circulação vem antes da via aérea avançada.
Quais são os 7 P da sequência rápida de intubação?
A mnemônica dos 7 P ordena o procedimento e evita omissões sob estresse. Cada etapa tem propósito clínico próprio e antecede a seguinte de forma lógica.
- Preparação: monitorização, acesso venoso, materiais testados e plano para via aérea difícil;
- Pré-oxigenação: oferta de oxigênio por 3 minutos para estender o tempo de apneia segura;
- Pré-tratamento: medidas opcionais conforme a fisiologia, como atenuação de resposta pressórica;
- Paralisia com indução: indutor seguido imediatamente do bloqueador neuromuscular;
- Posicionamento: alinhamento da via aérea, com coxim e elevação da cabeceira quando possível;
- Posicionamento do tubo: laringoscopia e passagem do tubo sob visualização das cordas vocais;
- Pós-intubação: confirmação por capnografia, fixação, sedação contínua e ajuste do ventilador.
A organização desses passos reflete as recomendações de referências como o StatPearls sobre intubação em sequência rápida, que reforça a padronização como fator de segurança.
Por que a pré-oxigenação é insubstituível?
A pré-oxigenação substitui o nitrogênio alveolar por oxigênio, criando reserva que retarda a dessaturação durante a apneia. Em pacientes graves, essa margem pode ser curta, tema explorado no artigo sobre FeO2 e dessaturação peri-intubação.
Quais drogas e doses usar na indução e na paralisia?
Na sequência rápida de intubação, a escolha do indutor depende da hemodinâmica e das comorbidades; o bloqueador, do perfil de início e duração desejado. A tabela resume as opções consagradas e suas doses habituais por peso corporal.
| Droga | Classe | Dose (IV) | Observação prática |
|---|---|---|---|
| Etomidato | Indutor | 0,3 mg/kg | Estabilidade hemodinâmica favorável |
| Cetamina | Indutor | 1–2 mg/kg | Útil no broncoespasmo e na hipotensão |
| Succinilcolina | Bloqueador despolarizante | 1–1,5 mg/kg | Início rápido; atentar a contraindicações |
| Rocurônio | Bloqueador adespolarizante | 1,2 mg/kg | Alternativa quando succinilcolina é vedada |
A succinilcolina deve ser evitada em hipercalemia, grandes queimados tardios e doença neuromuscular. O rocurônio em dose plena oferece condições comparáveis de intubação, com a vantagem de prescindir desses cuidados, conforme discutido nas Orientações Práticas de Ventilação Mecânica da AMIB.
Como ajustar as doses no paciente instável?
No choque, reduz-se o indutor e prioriza-se a cetamina, mantendo o bloqueador em dose plena. A abordagem para intubação em pacientes chocados exige correção volêmica e vasopressor disponível antes da indução.
Como confirmar o posicionamento do tubo?
A capnografia com forma de onda é o método de referência para confirmar a posição traqueal, e a curva característica ao longo de vários ciclos é o que fecha a confirmação. A ausculta isolada engana com frequência, sobretudo na intubação esofágica e no paciente obeso, e jamais substitui a detecção contínua de CO₂ exalado.
Após a confirmação, segue-se a fixação segura e a programação ventilatória inicial, etapa que se conecta à ventilação mecânica protetora na SDRA. O domínio dos materiais também influencia o sucesso, como mostra o guia de materiais da intubação orotraqueal.
Quais erros comuns comprometem a sequência rápida de intubação?
Os equívocos mais frequentes são previsíveis e evitáveis com checklist. Abaixo, as falhas que mais elevam a morbidade no procedimento:
- Não pré-oxigenar adequadamente, encurtando o tempo de apneia segura;
- Errar a dose do indutor no paciente em choque, agravando a hipotensão;
- Confirmar a posição apenas pela ausculta, sem capnografia;
- Iniciar o procedimento sem plano B para via aérea difícil.
Pérolas práticas: o plano para via aérea difícil
A previsão de dificuldade orienta a montagem do material e a escolha do dispositivo de resgate. Bougie, máscara laríngea e videolaringoscópio devem estar ao alcance antes da indução.
Definir quem fará o resgate e em que ordem reduz a paralisia decisória durante a dessaturação. Revisar a técnica de intubação orotraqueal antes do plantão consolida o automatismo.
Perguntas frequentes sobre sequência rápida de intubação
Abaixo, as principais dúvidas que surgem na beira do leito sobre o tema, respondidas de forma objetiva.
Qual indutor escolher no paciente hipotenso?
A cetamina em dose reduzida costuma ser preferida pela menor depressão hemodinâmica, embora possa deprimir o miocárdio no paciente com catecolaminas esgotadas. O etomidato é alternativa razoável, e em ambos os casos vale ter vasopressor preparado antes da indução.
Succinilcolina ou rocurônio?
Ambos oferecem boas condições de intubação. A succinilcolina tem início e duração mais curtos, mas carrega contraindicações relevantes; o rocurônio em dose plena de 1,2 mg/kg é igualmente eficaz e dispensa essas restrições, ao custo de bloqueio prolongado se a intubação falhar.
A pré-oxigenação pode ser dispensada?
Não. Mesmo uma pré-oxigenação breve amplia a margem de apneia segura e reduz a dessaturação durante a laringoscopia. No paciente hipoxêmico, vale associar oxigenação apneica por cateter nasal e, quando possível, ventilação não invasiva antes da indução.
A ausculta confirma o tubo?
Não isoladamente. A capnografia em onda é o padrão-ouro e detecta a intubação esofágica em segundos, antes que a dessaturação avise. Ausculta, embaçamento do tubo e expansão torácica são complementares, nunca confirmatórios.
O que não pode faltar no plano B?
Dispositivo supraglótico, bougie e videolaringoscópio ao alcance da mão, além do material para via aérea cirúrgica de emergência. Igualmente importante é a definição verbalizada, antes da indução, de quem executa cada etapa do resgate.
A pergunta que se faz antes de empurrar a droga
“E se não conseguir?” É a pergunta que separa o procedimento controlado do desastre, e ela precisa ser respondida em voz alta, com a equipe ouvindo, antes de qualquer indutor entrar na veia. Quem pega o bougie, onde está a máscara laríngea, quem chama ajuda: a sequência rápida de intubação se ganha nesses trinta segundos de preparo, não na laringoscopia.
Ter esse plano estruturado e os números na ponta da língua é o que permite agir enquanto a saturação cai. O Manual Prático de Intubação Orotraqueal reúne checklists, doses e fluxos de resgate em formato de bolso, pensado para o momento em que não dá para procurar.