A receita precisa sair e a dúvida persiste: qual molécula prescrever primeiro? A escolha do antidepressivo raramente é a questão do “melhor remédio”, e sim de qual fármaco se encaixa no paciente.
Dominar esse raciocínio reduz falhas, abandono precoce e recaídas.
Este guia organiza como decidir a primeira linha, titular até a dose terapêutica e quando trocar ou potencializar, com base em evidências.
Por que os ISRS são a primeira linha?
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) são a primeira linha na depressão e nos transtornos ansiosos, por equilibrarem eficácia, tolerabilidade e segurança.
Por isso a escolha do antidepressivo quase sempre começa por um ISRS. Meta-análises apontam escitalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina com eficácia superior; os dois primeiros têm a melhor tolerabilidade.
Antes de qualquer prescrição isolada, investigue bipolaridade: euforia, irritabilidade intensa, menor necessidade de sono e impulsividade. Um antidepressivo sem estabilizador em paciente bipolar pode desencadear virada maníaca — tema do artigo sobre transtorno bipolar e seu tratamento.
O que diferencia ISRS de IRSN na decisão?
Em doses baixas, a venlafaxina age de modo serotoninérgico; acima de 150 mg, o efeito noradrenérgico se acentua e pode elevar a pressão arterial, exigindo monitorização em hipertensos.
Escitalopram e desvenlafaxina têm menor interação via citocromo P450, preferíveis em polimedicados — alinhado aos guidelines do NICE (NG222).
Como guiar a escolha do antidepressivo pelo perfil do paciente?
A escolha do antidepressivo é guiada pelo sintoma-alvo, comorbidades, interações e perfil de efeitos colaterais — a apresentação clínica direciona a molécula. Critérios que orientam essa escolha do antidepressivo:
- sintoma-alvo predominante (insônia, ansiedade, fadiga, dor, peso);
- comorbidades clínicas (cardiopatia, hiperplasia prostática, obesidade);
- risco de interações em pacientes polimedicados;
- resposta prévia do paciente ou de familiar de primeiro grau;
- tolerância individual a efeitos adversos.
A história prévia de boa resposta é o melhor preditor: o fármaco que já funcionou deve ser priorizado, independentemente da linha formal.
Qual antidepressivo preferir em cada perfil clínico?
A tabela resume como o perfil de efeitos e o sintoma-alvo orientam a primeira escolha.
| Classe / fármaco | Perfil de efeitos | Quando preferir |
|---|---|---|
| ISRS (escitalopram, sertralina) | Boa tolerabilidade; disfunção sexual possível | Base da primeira linha |
| IRSN (venlafaxina, duloxetina) | Pode elevar PA; duloxetina age na dor | Dor crônica ou anergia |
| Mirtazapina | Sedativa; ganho de peso | Insônia e perda de peso |
| Bupropiona | Ativadora; risco convulsivo | Fadiga; sem disfunção sexual |
Como ajustar a escolha em comorbidades e idosos?
No idoso com pseudodemência depressiva, prefira fármacos de baixa interação (escitalopram ou mirtazapina) e evite tricíclicos pelo risco anticolinérgico. Na ansiedade comórbida, escitalopram e sertralina lideram — como no texto sobre transtorno de ansiedade generalizada.
Quais doses usar e como titular até a faixa terapêutica?
Iniciar baixo e titular até a dose terapêutica separa o tratamento eficaz do subtratamento. Sertralina inicia em 25–50 mg/dia (terapêutica 50–200 mg), escitalopram em 5–10 mg (10–20 mg) e fluoxetina em 10–20 mg (20–60 mg).
Em quadros ansiosos, comece com metade da dose. O passo a passo:
- inicie na menor dose eficaz e oriente sobre efeitos transitórios;
- reavalie em 2–4 semanas, buscando melhora de pelo menos 25%;
- titule até a faixa terapêutica plena se a resposta for parcial;
- aguarde 4–6 semanas em dose adequada antes de julgar a eficácia;
- defina manutenção por 6–12 meses após a remissão completa.
A resposta plena exige dose terapêutica mantida por tempo suficiente — quase nunca a dose inicial.
Quanto tempo esperar pela resposta?
O efeito antidepressivo não é imediato. Há sinais iniciais entre 2 e 4 semanas, mas o julgamento de eficácia exige 4–6 semanas em dose adequada.
Encurtar esse prazo é causa comum de troca desnecessária e de avaliação injusta da escolha do antidepressivo.
Quando trocar e quando potencializar o antidepressivo?
Sem resposta após dose e tempo adequados, troque para outro ISRS ou classe diferente, priorizando fármacos de eficácia superior. Na resposta parcial, associar ou potencializar rende mais que a troca. Estratégias consagradas:
- troca por ISRS distinto ou IRSN diante de falha verdadeira;
- associação ISRS + bupropiona na fadiga residual;
- potencialização com antipsicótico atípico em dose baixa (aripiprazol, quetiapina);
- lítio ou hormônio tireoidiano como passos seguintes.
Em depressão grave ou resistente, a eletroconvulsoterapia tem indicação formal.
Quais são os erros comuns na escolha do antidepressivo?
Boa parte das “falhas terapêuticas” é, na verdade, condução inadequada. Reconhecer esses erros na escolha do antidepressivo melhora desfechos e segurança:
- manter dose subterapêutica e concluir, erradamente, que o fármaco falhou;
- trocar precocemente, antes das 4–6 semanas em dose plena;
- usar benzodiazepínico como antidepressivo, e não como ponte de curto prazo;
- suspender de forma abrupta e provocar síndrome de descontinuação.
O benzodiazepínico cobre as primeiras semanas e deve ser retirado após estabilização, pelo risco de dependência, como reforça o artigo sobre para que serve o diazepam. A síndrome de descontinuação, frequente com paroxetina e venlafaxina, é evitada com retirada gradual.
Como diferenciar descontinuação de recaída?
A síndrome de descontinuação surge em dias após a interrupção abrupta, com tontura, parestesias, irritabilidade e sintomas flu-like, e cede com a reintrodução. A recaída reproduz o quadro original semanas depois.
Essa distinção, no artigo sobre depressão maior, evita rótulos de cronicidade.
Perguntas frequentes sobre escolha do antidepressivo
Abaixo, as dúvidas mais recorrentes na prática sobre a escolha do antidepressivo.
Qual antidepressivo escolher para depressão com insônia?
Mirtazapina e trazodona, pelo perfil sedativo, são preferíveis, e o sono pode ser apoiado por recursos como a melatonina manipulada.
Quanto tempo até saber se o antidepressivo funcionou?
Sinais iniciais em 2–4 semanas; a eficácia exige 4–6 semanas em dose terapêutica.
Posso usar benzodiazepínico no lugar do antidepressivo?
Não. Ele é ponte de curto prazo na ansiedade e nunca substitui o antidepressivo.
Como evitar a síndrome de descontinuação?
Retirada gradual, com atenção a paroxetina e venlafaxina, de maior risco.
O médico não psiquiatra pode iniciar ISRS?
Sim, em quadros leves a moderados sem risco, encaminhando casos complexos — como nos textos sobre neurologista e psiquiatra e o que faz um psiquiatra.
Domine a escolha do antidepressivo com segurança na conduta
Decidir a primeira linha sob pressão, sem fluxograma claro, gera receitas hesitantes e abandono do tratamento.
A escolha do antidepressivo deixa de ser um chute quando o raciocínio por perfil, dose e tempo de resposta está consolidado — domínio que se constrói com material baseado em evidências, como nas diretrizes da ABP.
Para converter cada dúvida em conduta firme na escolha do antidepressivo, aprofunde-se com o Manual Prático de Psiquiatria: Diagnóstico e Condutas, que reúne doses, fluxos de decisão e os erros que mais comprometem o desfecho.