A depressão maior é uma das condições psiquiátricas mais prevalentes na prática médica — e uma das que mais geram erro diagnóstico, subtratamento e abandono terapêutico.

Com prevalência ao longo da vida estimada entre 16% e 20%, o transtorno depressivo maior (TDM) é encontrado em todas as especialidades — não apenas na psiquiatria.

O médico que domina os critérios diagnósticos e o protocolo de tratamento da depressão maior protege melhor seus pacientes e toma decisões farmacológicas mais precisas.

Quais são os critérios diagnósticos da depressão maior pelo DSM-5?

O diagnóstico do TDM exige a presença de humor deprimido e/ou anedonia por no mínimo duas semanas, associados a pelo menos cinco dos seguintes sintomas:

• Alteração do apetite ou peso;
• Insônia ou hipersonia;
• Agitação ou retardo psicomotor;
• Fadiga ou perda de energia;
• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva;
• Dificuldade de concentração ou indecisão;
• Ideação suicida recorrente ou pensamentos de morte.

Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional. Pelo menos um dos dois critérios centrais — humor deprimido ou anedonia — precisa estar presente.

Como classificar a gravidade da depressão maior?

A gravidade orienta diretamente a escolha terapêutica e a necessidade de encaminhamento especializado:

• Leve: cinco critérios presentes com prejuízo funcional discreto;
• Moderada: quadro intermediário entre leve e grave;
• Grave: maioria dos critérios presentes, com prejuízo funcional significativo, com ou sem sintomas psicóticos.

Na depressão maior grave com sintomas psicóticos, a associação de antidepressivo com antipsicótico é obrigatória. Na forma catatônica, benzodiazepínicos entram como coadjuvantes.

CID-10 vs DSM-5: qual usar na prática?

O CID-10 classifica o episódio depressivo maior como F32 (episódio único) ou F33 (recorrente), com subdivisões de gravidade — leve (F32.0), moderado (F32.1) e grave (F32.2 sem sintomas psicóticos; F32.3 com sintomas psicóticos).

Na prática clínica, o DSM-5 oferece critérios mais operacionais para o diagnóstico. O CID é utilizado para fins de documentação, prontuário e notificação.

Como o perfil clínico define a escolha do antidepressivo?

Um dos erros mais comuns no tratamento da depressão maior é prescrever sempre o mesmo antidepressivo independente da apresentação clínica.

O subtipo da depressão — ansiedade associada, insônia predominante, fadiga, dor crônica — deve direcionar a escolha farmacológica desde a primeira consulta.

A tabela abaixo resume as indicações preferenciais por perfil:

Perfil clínico	Antidepressivos preferenciais
Depressão + ansiedade	Escitalopram, sertralina, venlafaxina
Depressão + insônia	Mirtazapina, trazodona
Depressão + fadiga/sonolência	Bupropiona, fluoxetina
Depressão + dor crônica	Duloxetina
Depressão + disfunção sexual	Bupropiona, vortioxetina, trazodona
Depressão psicótica	Antidepressivo + antipsicótico
Depressão catatônica	Antidepressivo + benzodiazepínico

Quais são os antidepressivos de primeira linha com melhor evidência?

Meta-análises demonstram que escitalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina possuem evidência de eficácia superior entre os antidepressivos.

Desses, escitalopram e sertralina apresentam o melhor perfil de tolerabilidade — sendo as escolhas mais frequentes na prática clínica geral.

Quais são as doses dos ISRS e IRSN na depressão maior?

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) são as opções de primeira linha, baseados em eficácia, tolerabilidade e segurança.

As doses iniciais e terapêuticas dos ISRS são:

• Fluoxetina: início 10–20 mg/dia; terapêutica 20–60 mg/dia;
• Sertralina: início 25–50 mg/dia; terapêutica 50–200 mg/dia;
• Escitalopram: início 5–10 mg/dia; terapêutica 10–20 mg/dia;
• Paroxetina: início 10–20 mg/dia; terapêutica 20–50 mg/dia;
• Citalopram: início 10–20 mg/dia; terapêutica 20–40 mg/dia.

As doses dos IRSN são:

• Venlafaxina: início 37,5 mg/dia; terapêutica 75–225 mg/dia;
• Desvenlafaxina: início 50 mg/dia; terapêutica 50–100 mg/dia;
• Duloxetina: início 30 mg/dia; terapêutica 60–120 mg/dia.

Quando usar antidepressivos de segunda e terceira linha?

Os tricíclicos são de segunda linha — alta eficácia, mas tolerabilidade inferior aos ISRS:

• Amitriptilina: início 25 mg/dia; terapêutica 75–150 mg/dia;
• Nortriptilina: início 25 mg/dia; terapêutica 50–150 mg/dia;
• Imipramina: início 25 mg/dia; terapêutica 75–200 mg/dia.

Entre os outros antidepressivos de segunda linha, destacam-se a bupropiona (sem disfunção sexual, atenção para risco de convulsão acima de 450 mg/dia), a mirtazapina (sedativa, ganho de peso) e a vortioxetina (baixo perfil de efeitos adversos).

O que fazer quando o primeiro antidepressivo falha?

A resposta terapêutica deve ser avaliada em 2 a 4 semanas — buscando pelo menos 25% de melhora dos sintomas. Se não houver resposta adequada, três estratégias são possíveis.

A troca de antidepressivo é indicada na ausência de resposta. A preferência recai sobre outro ISRS ou mudança de classe (IRSN, por exemplo). Priorizar escitalopram, sertralina, venlafaxina ou mirtazapina.

A associação é a estratégia para resposta parcial. As combinações mais usadas são ISRS + bupropiona (para fadiga residual e déficit cognitivo) e ISRS + mirtazapina. A combinação venlafaxina + mirtazapina é conhecida como “foguete da Califórnia” pela potência sinérgica.

A potencialização consiste em adicionar um segundo fármaco ao antidepressivo em uso:

1. Antipsicóticos atípicos em dose baixa — aripiprazol 5–10 mg, quetiapina até 150 mg, risperidona 1–2 mg (primeira linha de potencialização);
2. Lítio (segunda linha de potencialização);
3. Hormônio tireoidiano — levotiroxina.

Na depressão maior grave ou resistente, a eletroconvulsoterapia (ECT) é indicação formal e não deve ser postergada.

Qual a duração do tratamento da depressão maior?

A duração do tratamento é uma das perguntas mais frequentes no consultório — e uma das mais mal respondidas na prática clínica.

A orientação baseada em evidências é:

• Primeiro episódio: manter o tratamento por 6 a 12 meses após remissão completa;
• Episódios recorrentes (dois ou mais): tratamento prolongado, potencialmente por tempo indeterminado;
• Retirada: sempre gradual, para evitar síndrome de descontinuação — especialmente com paroxetina e venlafaxina.

A síndrome de descontinuação é frequentemente confundida com recaída pelo paciente. Sintomas como tontura, parestesias, irritabilidade e sintomas flu-like surgem em dias após a interrupção abrupta e desaparecem com reintrodução gradual.

Depressão maior em populações especiais: o que muda?

A depressão maior em contextos específicos exige adaptações na conduta farmacológica que o médico precisa ter clareza antes de prescrever.

Como tratar depressão maior na gestação?

A sertralina é o ISRS com maior segurança na gestação e mais dados acumulados de uso. Paroxetina deve ser evitada pelo risco de malformações cardíacas no primeiro trimestre.

O risco de não tratar a depressão na gestante — para a mãe e para o feto — frequentemente supera o risco dos antidepressivos. A decisão deve ser individualizada e documentada em prontuário.

Como manejar depressão maior no idoso?

Em idosos, iniciar com doses menores e titular lentamente. Escitalopram e sertralina são as primeiras escolhas pelo baixo potencial de interação medicamentosa.

Tricíclicos devem ser evitados pelo risco anticolinérgico, de hipotensão ortostática e de prolongamento do QTc. Paroxetina também deve ser evitada pelo perfil anticolinérgico mais pronunciado entre os ISRS.

Perguntas frequentes sobre depressão maior

Veja as dúvidas mais comuns de médicos e estudantes no manejo da depressão maior na prática clínica.

Depressão maior e transtorno bipolar: como diferenciar?

O erro mais grave na depressão maior é iniciar antidepressivo em um paciente que, na verdade, está em fase depressiva do transtorno bipolar. Isso pode precipitar virada maníaca ou hipomaníaca.

Antes de prescrever qualquer antidepressivo, pergunte sobre episódios de euforia, irritabilidade intensa, diminuição da necessidade de sono e comportamento de risco no passado. Histórico familiar de bipolaridade também é dado fundamental da anamnese.

Quanto tempo leva para o antidepressivo fazer efeito?

O efeito terapêutico completo leva de 4 a 6 semanas. Os primeiros efeitos — melhora do sono, da energia e do apetite — costumam aparecer nas primeiras 1 a 2 semanas.

O efeito no humor deprimido e na anedonia tende a demorar mais. O médico deve orientar essa expectativa na primeira consulta para evitar abandono precoce do tratamento.

Antidepressivo causa dependência?

Não no sentido farmacológico clássico. Não há tolerância, nem comportamento de busca compulsiva pelo fármaco.

O que existe é a síndrome de descontinuação com a retirada abrupta — especialmente com paroxetina e venlafaxina. Por isso, a retirada deve ser gradual, mas isso não configura dependência.

Quando encaminhar para psiquiatria?

Encaminhar quando houver: depressão maior grave com risco de suicídio, ideação suicida com plano, sintomas psicóticos, depressão resistente após dois esquemas adequados, comorbidade com transtorno bipolar ou uso de substâncias, ou quando o médico não se sentir seguro para conduzir o caso.

Psicoterapia é necessária no tratamento?

Sim. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o padrão-ouro de intervenção psicoterápica na depressão maior e tem eficácia comparável ao antidepressivo nos quadros leves a moderados.

Nos quadros graves, a combinação de farmacoterapia e psicoterapia é superior a qualquer intervenção isolada.

O Manual que o médico precisa ter na consulta de depressão

A depressão maior está presente em todos os consultórios — da atenção primária à especialidade. O médico que não domina os critérios diagnósticos, os subtipos clínicos e o protocolo farmacológico comete erros que custam semanas ou meses de sofrimento desnecessário ao paciente.

Escolher o antidepressivo errado para o perfil clínico, manter a dose por tempo insuficiente, confundir descontinuação com recaída, ou pior — tratar um bipolar com antidepressivo isolado — são erros evitáveis com conhecimento técnico atualizado.

O Manual Prático de Psiquiatria — Diagnóstico e Condutas do Instituto CDT foi desenvolvido exatamente para isso: tabelas de dose, algoritmos de conduta por subtipo clínico, estratégias de falha terapêutica e condutas em populações especiais, reunidos em um guia de consulta rápida para o dia a dia clínico.

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