A desidratação na criança está entre as causas mais frequentes de atendimento na emergência pediátrica, quase sempre por gastroenterite viral. O desfecho depende menos do soro escolhido e mais da rapidez em reconhecer o grau de perda.
O erro mais comum no plantão é esperar todos os sinais clássicos para chamar a criança de grave. A tabela oficial exige apenas dois sinais, e a criança com lágrimas ausentes e mucosa muito seca liberada para casa costuma voltar em choque hipovolêmico.
Como classificar a desidratação na criança na emergência?
Quais sinais separam os planos A, B e C?
O quadro resume as variáveis do cartaz oficial, escolhidas por sensibilidade e especificidade. A leitura é feita coluna a coluna, comparando a criança com cada descrição.
| Sinal | Sem desidratação (A) | Com desidratação (B) | Desidratação grave (C) |
|---|---|---|---|
| Estado geral | Ativo, alerta | Irritado, intranquilo | Letárgico, hipotônico ou inconsciente |
| Olhos e lágrimas | Normais, lágrimas presentes | Fundos, lágrimas ausentes | Fundos, lágrimas ausentes |
| Sede | Sem sede | Bebe rápido e avidamente | Não consegue beber |
| Boca e língua | Úmidas | Secas ou levemente secas | Muito secas |
| Sinal da prega | Desaparece imediatamente | Desaparece lentamente | Muito lento, mais de 2 segundos |
| Pulso | Cheio | Cheio | Fraco ou ausente |
A regra é dois ou mais sinais para plano B e dois ou mais, com pelo menos um de gravidade, para plano C. O cartaz de manejo do paciente com diarreia do Ministério da Saúde traz ainda a orientação de adotar o pior cenário quando houver dúvida.
Por que taquicardia muda a leitura da tabela?
A tabela não inclui frequência cardíaca, o que engana quem avalia só a hidratação. Criança desidratada com taquicardia, pulso fino e enchimento capilar lento já está em choque compensado, mesmo com pressão normal. A hipotensão é sinal tardio, e esperar por ela significa expandir tarde demais.
Qual é o plano de reidratação para cada grau de desidratação na criança?
O que prescrever no plano A?
A família oferece líquidos após cada evacuação: 50 a 100 mL abaixo de 1 ano e 100 a 200 mL entre 1 e 10 anos. A alimentação habitual é mantida, sem refrigerantes nem sucos industrializados.
O zinco entra uma vez ao dia por 10 a 14 dias: 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia de 6 meses a 5 anos. Antidiarreicos não têm indicação, e antibiótico fica restrito à disenteria com estado geral comprometido.
Como conduzir a terapia de reidratação oral no plano B?
A orientação inicial é 50 a 100 mL/kg de solução de reidratação oral em 4 a 6 horas, com média de 75 mL/kg. Se a desidratação persiste, o passo seguinte é a gastróclise, e a ausência de melhora em 6 horas indica internação.
Se houver vômitos persistentes, cabe dose única de ondansetrona: 2 mg dos 6 meses aos 2 anos, 4 mg dos 2 aos 10 anos e 8 mg acima de 10 anos. O documento científico da SBP sobre diarreia aguda infecciosa detalha as bases dessas condutas unificadas.
Como fazer a expansão da desidratação na criança grave sem atrasar o acesso?
No plano C, o ganho de tempo vem da ordem dos passos. A sequência abaixo organiza a primeira hora, porque a demora no acesso transforma desidratação grave em parada.
- Monitorizar, oferecer oxigênio e medir glicemia capilar na chegada;
- Tentar acesso periférico calibroso, idealmente 20G ou maior, por no máximo duas tentativas;
- Sem sucesso, puncionar o intraósseo, com agulha própria ou, no lactente, agulha hipodérmica calibrosa quando ela faltar;
- Infundir soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato e reavaliar após cada etapa;
- Iniciar solução de reidratação oral assim que a criança conseguir beber, em geral 2 a 3 horas depois.
Quais volumes e tempos usar por faixa etária?
Abaixo de 1 ano, o cartaz prevê 30 mL/kg em 1 hora e depois 70 mL/kg em 5 horas. A partir de 1 ano, são 30 mL/kg em 30 minutos seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos.
Havendo choque, seguem-se alíquotas de 10 a 20 mL/kg em 5 a 20 minutos, com reavaliação a cada uma. Choque após a terceira alíquota indica terapia intensiva e provável droga vasoativa.
Por que o cateter fino sabota o plano C?
Um lactente de 10 kg precisa receber 200 mL em minutos, e um cateter 24G não entrega esse fluxo. A infusão fica aquém do prescrito, e o intraósseo, que aceita bolus com seringa, resolve o problema.
Quais erros de manutenção pioram a desidratação na criança?
Qual soro usar na hidratação de manutenção?
O volume segue Holliday-Segar: 100 mL/kg até 10 kg, 1.000 mL mais 50 mL/kg entre 10 e 20 kg e 1.500 mL mais 20 mL/kg acima disso. Perdas contínuas são repostas à parte.
O cartaz ainda traz soro glicosado e fisiológico na proporção 4:1, que é hipotônico. A tendência atual é manutenção isotônica, porque o ADH elevado da criança doente favorece hiponatremia, cuja correção no plantão exige ritmo controlado.
Quando pedir exames na desidratação na criança?
A criança do plano A ou B raramente precisa de laboratório. A indicação surge na gravidade, na evolução atípica ou quando a causa pode não ser gastroenterite, situações que merecem atenção dobrada.
- Desidratação grave ou choque, com gasometria, eletrólitos e função renal;
- Alteração de consciência ou convulsão, que sugerem distúrbio de sódio ou hipoglicemia;
- Glicemia alta com poliúria, que aponta para cetoacidose diabética e não para gastroenterite;
- Lactente pequeno com fezes com sangue, que obriga a afastar invaginação intestinal;
- Febre de 39 °C ou mais, que exige procurar pneumonia, otite ou infecção urinária.
Perguntas frequentes sobre desidratação na criança
As dúvidas abaixo surgem com frequência na passagem de plantão pediátrico. Cada resposta traz a conduta prática que resolve o caso.
Como saber se a desidratação na criança é grave?
É grave quando há dois ou mais sinais do quadro, sendo pelo menos um de gravidade: letargia, incapacidade de beber ou pulso fraco. Taquicardia com enchimento capilar lento indica choque, mesmo sem hipotensão.
A desidratação na criança sempre exige soro na veia?
Não, a maioria responde à reidratação oral supervisionada. A via venosa fica para desidratação grave, alteração do sensório ou falha do plano B.
Ondansetrona pode ser usada em qualquer idade?
O cartaz prevê o uso a partir dos 6 meses, apenas com vômitos persistentes no plano B. A dose é única e serve para a criança tolerar a solução oral.
Quando o potássio entra na hidratação venosa?
O potássio é adicionado na manutenção depois de confirmada diurese. O cartaz prevê cloreto de potássio a 10% na proporção de 2 mL para cada 100 mL, e a reposição segura de potássio depende do controle laboratorial.
Febre alta muda a conduta na desidratação na criança?
Muda, porque temperatura de 39 °C ou mais obriga a buscar outro foco além do intestino. No lactente pequeno, a estratificação da febre sem sinais localizatórios segue regras próprias por idade.
Desidratação na criança que volta em 24 horas
O lactente liberado de madrugada com lágrimas ausentes e boca seca retorna no fim da tarde, hipoativo e taquicárdico. Faltou contar dois sinais na tabela, observar a aceitação oral ou insistir no intraósseo a tempo.
Esse tipo de decisão rápida sobre desidratação na criança, com cálculo de volume, escolha de acesso e leitura de eletrólitos, é treinado com casos reais na Pós-Graduação em Emergências Pediátricas e Neonatais do Instituto CDT. A pós-graduação foi pensada para quem atende criança grave sem intensivista ao lado.