A síndrome de abstinência alcoólica aparece quando quem bebe de forma pesada e prolongada reduz ou interrompe o consumo, seja por decisão própria, seja por internação por outro motivo. O quadro começa cerca de 6 horas após a última dose e vai do tremor fino a convulsões e delirium tremens.
O erro que mais se repete no pronto-socorro é tratar o etilista agitado com glicose na veia e haloperidol, antes da tiamina e sem benzodiazepínico. A primeira medida pode precipitar encefalopatia de Wernicke, e a segunda reduz o limiar convulsivo sem tratar a hiperexcitabilidade que causa o quadro.
Como reconhecer a síndrome de abstinência alcoólica?
O diagnóstico é clínico e exige história de uso pesado seguida de redução ou parada. Os sintomas refletem a perda do efeito depressor do álcool sobre um sistema nervoso adaptado, com excesso de atividade glutamatérgica e noradrenérgica.
Quais sintomas definem o quadro?
Os critérios do DSM-5 pedem pelo menos dois achados, como hiperatividade autonômica, tremor de mãos, insônia, náuseas ou vômitos, alucinações transitórias, agitação, ansiedade ou convulsão tônico-clônica. Nenhum deles deve ser mais bem explicado por outra condição clínica ou outra substância.
Qual a linha do tempo dos sintomas?
A cronologia ajuda a prever complicações e a decidir quanto tempo observar o paciente. A tabela resume as fases descritas no consenso brasileiro sobre a síndrome de abstinência do álcool e na literatura clássica.
| Fase | Início habitual | Achados principais |
|---|---|---|
| Abstinência leve | A partir de 6 horas | Tremor fino, ansiedade, sudorese, insônia, náuseas |
| Convulsões | Em geral entre 12 e 48 horas | Crise tônico-clônica generalizada, frequentemente única |
| Alucinose alcoólica | Primeiros dois dias | Alucinações sobretudo auditivas, com consciência preservada |
| Delirium tremens | Entre 1 e 4 dias | Rebaixamento flutuante, alucinações visuais, febre, taquicardia |
Como classificar a gravidade da síndrome de abstinência alcoólica?
O consenso brasileiro divide os pacientes em nível I, leve a moderado, e nível II, grave. A escala CIWA-Ar, com dez itens e pontuação máxima de 67, complementa essa divisão e permite reavaliar o paciente a cada hora durante a internação.
O que caracteriza o nível I?
O nível I reúne tremor fino, sudorese discreta, ansiedade leve, juízo de realidade preservado e ausência de comorbidade grave. Com suporte familiar, o tratamento pode ser ambulatorial ou domiciliar, com retornos frequentes na primeira semana.
Quando a síndrome de abstinência alcoólica exige internação?
Agitação intensa, tremor generalizado, sudorese profusa, desorientação ou alucinações colocam o paciente no nível II. História de convulsão ou delirium em abstinências anteriores, doença clínica grave e falta de rede social também justificam a internação em hospital geral.
Como tratar a síndrome de abstinência alcoólica passo a passo?
Os benzodiazepínicos são a base do tratamento, porque atuam no receptor GABA-A e previnem convulsões e delirium. A sequência abaixo organiza o primeiro atendimento do paciente internado.
- Dar tiamina 300 mg por dia por via intramuscular antes de qualquer solução glicosada;
- Medir glicemia, sódio, potássio e magnésio e corrigir distúrbios encontrados;
- Aplicar a CIWA-Ar e medicar quando a pontuação passar de 8 a 10 pontos;
- Usar diazepam 10 a 20 mg por via oral a cada hora até sedação leve, reavaliando antes de cada dose;
- Reduzir o benzodiazepínico de forma gradual depois que os sintomas se estabilizarem.
Qual benzodiazepínico escolher?
No nível I, o consenso cita diazepam 20 mg por dia, com retirada em cerca de uma semana, ou clordiazepóxido até 100 mg diários. Na hepatopatia grave, prefere-se lorazepam, de 4 a 8 mg por dia, porque não depende de oxidação hepática e não acumula metabólitos ativos.
Por que a tiamina vem antes da glicose?
A glicose consome tiamina no metabolismo celular e pode precipitar encefalopatia de Wernicke em quem tem estoque baixo. A reposição intramuscular dura de 7 a 15 dias e depois passa para via oral, já que o etilista absorve mal a vitamina.
Quais complicações da síndrome de abstinência alcoólica exigem atenção?
Convulsões e delirium tremens são as complicações mais temidas, e o delirium tremens sem tratamento tem mortalidade descrita entre 5 e 25%. A resposta ao sedativo e a vigilância de causas associadas mudam o prognóstico.
Como manejar a convulsão por abstinência?
A crise costuma ser generalizada, breve e única, e o tratamento é o próprio benzodiazepínico. Fenitoína não é indicada de rotina, e crises repetidas pedem a sequência do manejo do estado de mal epiléptico e investigação de trauma craniano.
O que fazer quando o delirium não cede?
Doses altas de benzodiazepínico sem controle sugerem quadro refratário, e fenobarbital ou propofol entram em ambiente de UTI com via aérea garantida. As opções de adjuvantes estão na diretriz da ASAM sobre abstinência alcoólica, sempre associadas ao benzodiazepínico.
Algumas condutas pioram o paciente e ainda aparecem em prescrições de plantão. A lista resume o que evitar, porque cada item aumenta risco de convulsão, lesão ou encefalopatia.
- Usar clorpromazina, que reduz o limiar convulsivo, para sedar o paciente agitado;
- Infundir glicose sem glicemia e sem tiamina prévia no etilista desnutrido;
- Aplicar diazepam venoso onde não há como manejar depressão respiratória;
- Conter fisicamente sem sedação, em vez de seguir o manejo da agitação psicomotora com segurança;
- Atribuir todo rebaixamento à abstinência sem pensar em hematoma subdural, infecção ou encefalopatia hepática.
Perguntas frequentes sobre síndrome de abstinência alcoólica
As dúvidas abaixo aparecem tanto na emergência quanto na enfermaria clínica. Cada resposta resume o ponto que mais gera insegurança na prescrição.
Quanto tempo dura a síndrome de abstinência alcoólica?
O quadro leve costuma melhorar em 7 a 10 dias, com pico nas primeiras 72 horas. O delirium tremens pode se estender por mais de uma semana e exige internação durante todo o período.
Haloperidol pode ser usado na síndrome de abstinência alcoólica?
Ele não substitui o benzodiazepínico, porque não previne convulsão nem delirium. O consenso admite haloperidol em dose baixa na alucinose alcoólica, sempre associado ao tratamento de base.
Todo paciente em abstinência precisa de benzodiazepínico?
Não, quem tem sintomas mínimos e CIWA-Ar baixa pode ser acompanhado com reavaliação seriada. A medicação guiada por sintomas costuma usar menos sedativo que o esquema fixo, sem pior desfecho.
Por quanto tempo manter o benzodiazepínico?
A retirada gradual em cerca de uma semana é a regra no quadro leve, para evitar dependência iatrogênica. Quem já usa benzodiazepínico cronicamente precisa de um plano próprio de desmame de benzodiazepínicos.
O paciente em abstinência pode receber alta direto do pronto-socorro?
Pode, quando está no nível I, sem comorbidade grave, com familiar presente e retorno garantido em poucos dias. A alta precisa incluir tiamina, esquema de redução do sedativo e encaminhamento para tratar o transtorno por uso de álcool.
Síndrome de abstinência alcoólica e o paciente internado por outra causa
O caso mais traiçoeiro é o do operado de fratura de fêmur que, no terceiro dia, arranca o acesso e conversa com insetos na parede. Ninguém perguntou sobre bebida na admissão, e a síndrome de abstinência alcoólica só foi pensada depois de horas de haloperidol e contenção.
Reconhecer esse paciente cedo, escolher o sedativo certo e saber quando escalar exige formação que muitos médicos não tiveram na graduação. A Pós-Graduação em Psiquiatria do Instituto CDT aprofunda o uso de substâncias, a psicofarmacologia e a interface da psiquiatria com a clínica e a emergência.