Em 31 de agosto de 2026, o New England Journal of Medicine publicou online o PRAGUE-26, ensaio que comparou trombólise por cateter no TEP de risco intermediário-alto com anticoagulação isolada. O desfecho composto de morte, recorrência ou colapso cardiorrespiratório em 7 dias caiu de 6,8% para 0,7%.
O cenário é conhecido de quem dá plantão: paciente com pressão normal, troponina alta e ventrículo direito dilatado na angiotomografia. A heparina está correndo, e a dúvida é se esperar a piora ou agir antes dela, sem expor o doente a uma trombólise sistêmica.
O que o PRAGUE-26 testou na trombólise por cateter no TEP?
O estudo foi multicêntrico, tcheco e aberto, com 558 pacientes randomizados na proporção de 1:1. Um grupo recebeu trombólise dirigida por cateter com alteplase mais anticoagulação, e o outro manteve apenas a anticoagulação padrão.
Quem entrou no estudo?
Adultos de 18 a 80 anos com TEP proximal confirmado por angiotomografia e sintomas havia menos de 14 dias. Todos estavam estáveis, com sPESI de 1 ou mais, disfunção de ventrículo direito e troponina ou peptídeo natriurético elevados.
Os critérios de exclusão explicam boa parte da segurança observada e precisam ser lembrados antes de extrapolar o resultado. Os principais, registrados no protocolo do estudo no ClinicalTrials.gov, aparecem abaixo.
- Sangramento ativo clinicamente significativo no momento da avaliação;
- AVC hemorrágico em qualquer época ou isquêmico nos últimos 6 meses;
- Trauma craniano recente ou cirurgia de grande porte nos 7 dias anteriores;
- Hemoglobina abaixo de 8 g/dL, plaquetas até 100 mil ou INR acima de 2;
- Câncer ativo ou doença grave com sobrevida esperada inferior a 2 anos.
Como a trombólise foi feita?
O acesso era pela veia femoral comum, guiado por ultrassom, com cateter posicionado em uma ou nas duas artérias pulmonares. Cada cateter recebia bolus de 1 mg de alteplase e infusão de 1 mg/h por 9 horas, totalizando 10 mg no TEP unilateral e 20 mg no bilateral.
Quais resultados a trombólise por cateter no TEP mostrou?
O benefício no desfecho primário foi grande e estatisticamente robusto, com risco relativo de 0,10. A tabela resume eficácia e segurança em 7 dias, conforme o resumo publicado no PubMed.
| Desfecho em 7 dias | Trombólise por cateter (n = 280) | Anticoagulação (n = 278) |
|---|---|---|
| Morte, recorrência ou colapso cardiorrespiratório | 0,7% (2) | 6,8% (19) |
| Sangramento clinicamente relevante (BARC) | 4,6% (13) | 5,0% (14) |
| Sangramento maior (GUSTO) | 1,4% (4) | 2,2% (6) |
| Hemorragia intracraniana | 0,7% (2) | 0 |
O que explica a queda do desfecho?
A diferença veio principalmente da menor incidência de descompensação ou colapso cardiorrespiratório no grupo intervenção. No grupo controle, 4 pacientes morreram em até 7 dias, contra 1 morte em até 30 dias no grupo trombólise.
O sangramento aumentou com a trombólise por cateter no TEP?
O sangramento clinicamente relevante e o maior foram semelhantes entre os grupos, achado coerente com a dose baixa e local de alteplase. As duas hemorragias intracranianas, porém, ocorreram no braço trombólise e são o dado que pesa na conversa com o paciente.
Como estratificar o paciente antes da trombólise por cateter no TEP?
O resultado só vale para quem de fato tem risco intermediário-alto, e a estratificação errada é o erro mais provável na aplicação. A sequência abaixo segue a lógica da estratificação de risco no TEP usada no estudo.
- Afastar instabilidade hemodinâmica, que define o TEP de alto risco e muda a conduta;
- Calcular o sPESI: idade acima de 80, câncer, doença cardiopulmonar crônica, FC ≥110, PAS <100 e saturação <90%;
- Avaliar o ventrículo direito por ecocardiograma ou pela angiotomografia;
- Dosar troponina e, quando disponível, BNP ou NT-proBNP;
- Classificar como intermediário-alto só quando houver disfunção de VD e biomarcador elevado juntos.
Por que não fazer trombólise sistêmica nesses pacientes?
No PEITHO, a trombólise sistêmica em dose plena reduziu a descompensação hemodinâmica à custa de mais AVC hemorrágico e sangramento maior. Por isso, a diretriz da ESC para embolia pulmonar reserva a trombólise sistêmica de rotina ao alto risco e à piora durante a anticoagulação.
E se o paciente piorar durante a heparina?
Hipotensão sustentada transforma o caso em TEP de alto risco, e a reperfusão passa a ser urgente. O suporte hemodinâmico segue a lógica do vasopressor no choque cardiogênico, com cuidado redobrado com volume em ventrículo direito sobrecarregado.
O que ainda limita a trombólise por cateter no TEP?
O estudo foi aberto e o desfecho foi puxado pela descompensação, componente mais sujeito a julgamento clínico do que a morte. Também foi feito em um só país, em centros com experiência em hemodinâmica, o que limita a generalização imediata.
Quais estruturas o serviço precisa ter?
A técnica exige sala de hemodinâmica, equipe treinada em acesso venoso guiado por ultrassom e leito monitorado para as 9 horas de infusão. A heparina não fracionada também precisa de controle de TTPa, com alvo de 50 a 60 segundos durante a infusão, segundo o protocolo.
A anticoagulação muda depois do procedimento?
Não, a anticoagulação continua sendo o tratamento de base, e a trombólise por cateter no TEP é somada a ela. A transição para anticoagulantes orais diretos segue os critérios habituais de função renal, interações e sangramento.
Perguntas frequentes sobre trombólise por cateter no TEP
As dúvidas mais frequentes sobre o PRAGUE-26 e sua aplicação estão respondidas abaixo. Cada resposta se restringe ao que o estudo publicou e ao raciocínio clínico consolidado.
A trombólise por cateter no TEP reduziu mortalidade?
O estudo não foi desenhado para mortalidade isolada, e o desfecho foi um composto. A redução veio sobretudo da menor descompensação cardiorrespiratória, embora houvesse menos mortes no grupo intervenção.
Qual dose de alteplase foi usada no PRAGUE-26?
Bolus de 1 mg por cateter seguido de 1 mg/h por cateter durante 9 horas. O total foi de 10 mg no TEP unilateral e de 20 mg no bilateral, muito abaixo da dose sistêmica.
A trombólise por cateter no TEP serve para o paciente de risco intermediário-baixo?
Não há dado do PRAGUE-26 para esse grupo, que ficou fora do estudo. Paciente sem disfunção de VD ou sem biomarcador elevado segue com anticoagulação isolada, com a mesma lógica de duração usada na trombose venosa profunda.
Idosos acima de 80 anos podem receber o procedimento?
Eles foram excluídos do ensaio, e o risco de hemorragia intracraniana tende a ser maior nessa faixa. A decisão fica individualizada, sem respaldo direto do estudo.
O procedimento substitui a trombectomia mecânica?
O PRAGUE-26 não comparou as duas técnicas, e o controle foi apenas anticoagulação. A escolha entre dispositivos depende da disponibilidade local e da experiência da equipe.
Trombólise por cateter no TEP e a troponina das 4 horas
A troponina chega alta às 4 horas da manhã, o laudo descreve relação VD/VE aumentada e o paciente conversa normalmente no leito. Ligar para a hemodinâmica ou manter a heparina é agora uma decisão com evidência nova, e a trombólise por cateter no TEP exige saber exatamente quem se beneficia.
Estratificar com precisão, reconhecer a piora e escolher a reperfusão certa são competências que se constroem com método. A pós-graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT treina esse raciocínio com casos de plantão e protocolos atualizados.