A nutrição enteral no paciente crítico deixou de ser um item burocrático da prescrição e passou a ser uma decisão com prazo, dose e critérios de pausa. Intubado com sepse, pós-operatório abdominal e politraumatizado compartilham o mesmo desafio: catabolismo intenso nos primeiros dias e perda de massa muscular que pesa no desmame.
Uma pergunta aparece em toda visita multiprofissional: por que não oferecer logo 100% da meta, se o paciente está perdendo músculo? A resposta está na fisiologia da fase aguda, em que o próprio corpo produz energia por gliconeogênese e lipólise, e somar a meta cheia nesse momento favorece a hiperalimentação.
Quando iniciar a nutrição enteral no paciente crítico?
A via oral vem primeiro sempre que possível. Quando ela não é viável, a diretriz prática da ESPEN para UTI recomenda iniciar a dieta enteral nas primeiras 48 horas, em vez de adiá-la ou começar pela via parenteral.
O paciente em uso de noradrenalina pode receber dieta?
Pode, desde que o choque esteja controlado com volume e drogas vasoativas em doses estáveis ou em queda. Nessa situação a dieta começa em vazão baixa, com vigilância de distensão, lactato em ascensão e dor abdominal que possam sugerir isquemia intestinal.
Em quais situações a dieta deve esperar?
A lista resume os cenários em que a nutrição enteral no paciente crítico deve ser adiada. Todos foram extraídos das recomendações europeias e servem como checklist antes de liberar a vazão.
- Choque não controlado, com metas de perfusão ainda não atingidas;
- Hipoxemia, hipercapnia ou acidose não controladas e com risco de vida;
- Hemorragia digestiva alta ativa, até a parada do sangramento sem sinais de ressangramento;
- Isquemia intestinal manifesta ou síndrome compartimental abdominal;
- Fístula intestinal de alto débito sem acesso distal confiável para alimentar;
- Aspirado gástrico acima de 500 mL em 6 horas.
Quanto ofertar na nutrição enteral no paciente crítico?
A meta muda conforme a fase da doença, e o erro mais comum é tratar a primeira semana como se fosse a segunda. A tabela organiza a progressão usada na maioria das UTIs sem calorimetria indireta.
| Fase | Energia | Proteína |
|---|---|---|
| Dias 1 a 3 (fase aguda precoce) | Até 70% do gasto estimado, cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia | Progressão gradual |
| Após o dia 3 | 80 a 100% do gasto estimado, cerca de 25 kcal/kg/dia | Alvo de 1,3 g/kg/dia |
| Recuperação e reabilitação | Meta plena, ajustada à reabilitação | Pode ser maior, conforme a perda muscular |
Por que a meta é hipocalórica nos primeiros dias?
Nos três primeiros dias, a produção endógena de glicose não é suprimida pela dieta, então a meta cheia soma energia ao que o organismo já fabrica. A ESPEN recomenda não ultrapassar 70% do gasto estimado nesse período, e a calorimetria indireta, quando disponível, substitui as fórmulas imprecisas baseadas em peso.
O propofol conta como caloria?
Conta, e é uma das armadilhas mais frequentes na nutrição enteral no paciente crítico. A emulsão lipídica do propofol fornece 1,1 kcal/mL, e em infusões altas pode representar parte relevante da meta diária, que deve ser descontada da dieta.
Como manter a nutrição enteral no paciente crítico sem intolerância?
A diferença entre o volume prescrito e o infundido costuma ser grande, por jejum para exames, extubação, banho e transporte. Protocolos de enfermagem com metas por volume em 24 horas ajudam a compensar essas pausas sem depender de nova prescrição.
Volume residual gástrico ainda deve ser medido?
A medida rotineira perdeu força, porque resíduos isolados pouco predizem aspiração. O limite que justifica pausar a dieta é aspirado acima de 500 mL em 6 horas, e abaixo disso vale mais o exame do abdome do que o número isolado.
Quando usar procinético ou sonda pós-pilórica?
Na intolerância gástrica, a eritromicina venosa de 100 a 250 mg três vezes ao dia é o procinético de primeira linha, e perde efeito após 72 horas. A metoclopramida é alternativa, e a sonda nasoenteral pós-pilórica fica para intolerância persistente ou alto risco de aspiração.
Quais complicações exigem atenção na nutrição enteral no paciente crítico?
As complicações mais sérias surgem justamente quando a dieta avança. A sequência abaixo organiza a vigilância diária de quem prescreve.
- Elevar a cabeceira entre 30 e 45 graus, medida que também reduz o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica;
- Dosar potássio, magnésio e fósforo pelo menos uma vez ao dia na primeira semana;
- Conferir o volume infundido real das últimas 24 horas antes de ajustar a meta;
- Descontar propofol e glicose venosa do total calórico ofertado;
- Reavaliar diarreia, distensão e glicemia antes de qualquer suspensão da dieta.
Como reconhecer a síndrome de realimentação?
O sinal laboratorial mais precoce é o fósforo abaixo de 0,65 mmol/L, ou queda acima de 0,16 mmol/L, após o início da dieta. Nesses casos os eletrólitos passam a ser dosados duas a três vezes ao dia, com reposição e redução temporária da oferta calórica.
Diarreia obriga a suspender a dieta?
Na maioria das vezes não, e a suspensão automática só aprofunda o déficit calórico. A investigação começa por medicamentos com sorbitol, laxativos e antibióticos, pesquisa de Clostridioides difficile e revisão da osmolaridade da fórmula.
Perguntas frequentes sobre nutrição enteral no paciente crítico
As dúvidas a seguir surgem com frequência entre plantonistas e residentes de terapia intensiva. Cada resposta traz o critério prático para decidir à beira do leito.
A nutrição enteral no paciente crítico deve ser contínua ou intermitente?
A infusão contínua em bomba é a mais usada na UTI, porque reduz diarreia em relação ao bolus. Esquemas intermitentes ou cíclicos ficam para pacientes estáveis, em transição para casa ou para a via oral.
Quando associar nutrição parenteral?
A parenteral suplementar é considerada quando a via enteral não atinge a meta após alguns dias, sempre avaliando caso a caso. Em paciente desnutrido com enteral contraindicada, a parenteral pode começar mais cedo e de forma progressiva.
A nutrição enteral no paciente crítico precisa ser suspensa antes da extubação?
A pausa costuma ser feita por algumas horas antes do procedimento, conforme o protocolo local. O importante é retomar a dieta ou liberar a via oral logo depois, com avaliação da deglutição quando houve intubação prolongada.
Qual peso usar no cálculo em obesos?
Em obesos, as fórmulas usam peso ajustado ou peso ideal, porque o peso real superestima o gasto. As metas por grau de obesidade estão detalhadas na diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente grave.
Glicemia alta com a dieta pede suspensão?
Não, pede insulina, geralmente iniciada quando a glicemia passa de 180 mg/dL. Quando a dieta é pausada, a insulina precisa ser ajustada para evitar hipoglicemia, e o paciente pode precisar de glicose venosa.
Nutrição enteral no paciente crítico além da prescrição do dia
O retrato mais comum é o balanço do sétimo dia mostrando que o paciente recebeu pouco mais da metade do prescrito, sem que ninguém tenha decidido isso. A nutrição enteral no paciente crítico se perde nas pausas silenciosas, e o intensivista percebe tarde, quando o desmame já emperrou pela fraqueza.
Evitar esse cenário depende de conhecer as metas por fase, os critérios de pausa e a leitura correta da intolerância. A Pós-Graduação em Medicina Intensiva do Instituto CDT dedica uma disciplina inteira à terapia nutricional, com casos discutidos por intensivistas que conduzem essas decisões todos os dias.