Poucos momentos são tão tensos quanto ver a pressão despencar apesar do volume. Saber usar as drogas vasoativas no choque séptico é o que separa a conduta segura do improviso à beira do leito.
Este guia objetivo mostra quando iniciar, qual escolher, como titular e onde os médicos mais erram. O foco é decidir rápido, com alvo claro e sem paralisia diante do paciente instável.
Quando iniciar as drogas vasoativas no choque séptico?
O choque séptico se define por hipotensão que exige vasopressor para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg, com lactato > 2 mmol/L apesar da ressuscitação. As drogas vasoativas no choque séptico entram justamente nesse ponto.
O erro clássico é esperar “encher o tanque” primeiro. A Surviving Sepsis Campaign recomenda iniciar o vasopressor precocemente, mesmo durante a expansão volêmica, quando a hipotensão é profunda.
Qual é o alvo de PAM?
O alvo inicial é PAM ≥ 65 mmHg, individualizado conforme comorbidades. Hipertensos crônicos podem exigir alvo um pouco maior para perfundir rim e cérebro.
Precisa esperar a ressuscitação volêmica?
Não. A expansão com cristaloide corre em paralelo, e o vasopressor pode iniciar por veia periférica calibrosa por curto período, evitando atrasar as drogas vasoativas no choque séptico até o acesso central.
Qual a primeira escolha entre as drogas vasoativas no choque séptico?
A noradrenalina é a droga de primeira linha das drogas vasoativas no choque séptico, por combinar efeito alfa (vasoconstrição) e beta discreto. A tabela resume os agentes:
| Droga | Papel | Faixa usual |
|---|---|---|
| Noradrenalina | 1ª linha | 0,05–0,5+ mcg/kg/min |
| Vasopressina | 2ª droga (poupadora) | 0,03 U/min (fixa) |
| Adrenalina | 3ª linha / refratário | titular por efeito |
| Dobutamina | disfunção miocárdica | 2,5–20 mcg/kg/min |
Por que a noradrenalina é a droga de escolha?
Ela eleva a PAM com menor risco de taquiarritmia que a dopamina, hoje desaconselhada. A dopamina só sobrevive em nichos, e mesmo assim com cautela.
Quando associar vasopressina?
Quando a noradrenalina atinge cerca de 0,25–0,5 mcg/kg/min, associar vasopressina 0,03 U/min ajuda a poupar catecolamina e a estabilizar a PAM, sem titulação progressiva.
Como titular e escalar as drogas vasoativas no choque séptico?
A titulação segue a resposta perfusional, não apenas o número da PAM. Um roteiro prático:
- Iniciar noradrenalina e subir a dose até PAM ≥ 65 mmHg;
- Reavaliar perfusão por lactato e tempo de enchimento capilar;
- Associar vasopressina se a dose de noradrenalina escalar;
- Considerar hidrocortisona 200 mg/dia no choque refratário;
- Avaliar dobutamina se persistir hipoperfusão com débito baixo.
E se a PAM não sobe?
No choque refratário — noradrenalina em dose alta e sustentada — entra a hidrocortisona 200 mg/dia e a adrenalina como terceira droga, cenário frequente na medicina de emergência. Reavaliar sempre foco infeccioso e volemia.
Qual o papel da dobutamina?
A dobutamina não é vasopressor: ela trata a disfunção miocárdica associada. Indica-se quando há sinais de baixo débito apesar de volume e PAM corrigidos, tema também caro à cardiologia da emergência.
Erros comuns no uso de drogas vasoativas no choque séptico
Reconhecer as armadilhas no uso das drogas vasoativas no choque séptico evita dano ao paciente:
- Atrasar o vasopressor esperando terminar a volemia;
- Usar dopamina de rotina, pelo risco arrítmico;
- Titular sem alvo perfusional, só pela PAM;
- Confiar na pressão não invasiva no paciente chocado;
- Desmamar cedo demais e recair na hipotensão.
Acesso central é obrigatório?
O acesso central é o ideal para infusão prolongada, mas não deve atrasar o início. Estudos como o ANDROMEDA-SHOCK reforçam guiar a ressuscitação pela perfusão, com o enchimento capilar como alvo prático.
Perguntas frequentes sobre drogas vasoativas no choque séptico
As dúvidas mais frequentes de quem maneja o choque na UTI aparecem a seguir.
Posso iniciar noradrenalina em veia periférica?
Sim, em veia calibrosa e por curto período, até garantir o acesso central, para não atrasar a PAM.
Qual o alvo de lactato?
Buscar queda progressiva (clearance); um único valor importa menos que a tendência, útil na correção de distúrbios associados.
Dopamina ainda tem lugar?
Muito restrito, pelo maior risco de arritmia frente à noradrenalina.
Quando entra o corticoide?
No choque refratário a vasopressor, com hidrocortisona 200 mg/dia.
Como saber se falta volume?
Por parâmetros dinâmicos e reavaliação da perfusão, evitando tanto a sobrecarga quanto a dispneia por congestão.
Domine as drogas vasoativas no choque séptico antes do próximo plantão
Hesitar diante do paciente que despenca custa perfusão de órgão e, muitas vezes, a vida. A insegurança em titular drogas vasoativas no choque séptico é uma dor real de quem enfrenta a UTI sem treino estruturado.
A Pós-Graduação em Medicina Intensiva do Instituto CDT foi desenhada para essa decisão de alto risco, com fluxos e casos que dão segurança à beira do leito. Aprofunde também na ressuscitação volêmica com segurança e troque experiências na comunidade médica do CDT.