A posição prona na SDRA está indicada quando a relação PaO2/FiO2 fica abaixo de 150 mmHg com FiO2 de pelo menos 60% e PEEP mínima de 5 cmH2O, após um período curto de estabilização. As sessões devem durar ao menos 16 horas por dia, porque foi esse o esquema que reduziu a mortalidade.
Nas aulas de Medicina Intensiva da pós, os professores repetem uma sequência simples diante do paciente que dessatura: subir a FiO2, ajustar a PEEP, pronar e, como último recurso, discutir ECMO. O erro frequente é pular a prona por receio da manobra e chegar tarde à fase em que ela ainda faria diferença.
Quais critérios indicam a posição prona na SDRA?
Os critérios vêm do estudo PROSEVA e foram incorporados às diretrizes. A indicação é para SDRA moderada a grave já em ventilação protetora, e não para qualquer hipoxemia.
Qual relação P/F justifica pronar?
A referência prática é P/F abaixo de 150 com FiO2 igual ou maior que 0,6 e PEEP de pelo menos 5 cmH2O. O ponto de corte de 150 é mais amplo que o de SDRA grave, que é 100, e por isso pega o paciente mais cedo.
O que o PROSEVA mostrou?
No estudo PROSEVA, publicado no NEJM, a mortalidade em 28 dias caiu de 32,8% para 16,0% com sessões de pelo menos 16 horas. Todos os centros tinham mais de cinco anos de experiência com a manobra, detalhe que pesa na hora de reproduzir o resultado.
A prona funciona só por melhorar a oxigenação?
Não, e essa nuance muda a forma de avaliar a resposta. A posição torna a ventilação mais homogênea, reduz a hiperdistensão e protege o pulmão, mesmo quando a PaO2 sobe pouco nas primeiras horas.
Como preparar a posição prona na SDRA com segurança?
A manobra é simples no papel e arriscada quando feita às pressas. Equipe, checagem de dispositivos e ajuste prévio do ventilador definem se o paciente chega pronado sem perder o tubo ou o acesso central.
Quais ajustes do ventilador vêm antes?
O paciente deve estar com volume corrente em torno de 6 mL/kg de peso predito, pressão de platô controlada e PEEP adequada. Os alvos estão em ventilação protetora na SDRA, e a prona só entra depois que esses parâmetros estão corretos.
Quem participa e o que checar?
A sequência numerada abaixo resume a checagem antes de virar o paciente. Ela reduz extubação acidental, perda de acessos e lesões de pele.
- Definir quem fica na cabeceira e comanda a contagem da virada;
- Conferir a fixação e a altura do tubo, aspirando a via aérea antes;
- Revisar cateteres, drenos e sondas, desconectando o que não for essencial;
- Proteger olhos, face, joelhos e mamas com coxins e curativos;
- Pausar a dieta antes da virada e reavaliar a gasometria após uma hora.
Pronar exige bloqueio neuromuscular?
Não necessariamente, e os professores insistem nesse ponto. Pronar não é sinônimo de bloquear, e muitos pacientes ficam bem com sedação profunda guiada pela escala RASS.
O bloqueador neuromuscular fica reservado para a assincronia paciente-ventilador grave que persiste após o ajuste fino. Usá-lo por rotina prolonga a sedação e dificulta a avaliação neurológica.
Quando suspender a posição prona na SDRA?
A prona não é indefinida, e a decisão de parar segue critérios objetivos. Também há situações em que a manobra não deve começar.
Qual o critério para encerrar as sessões?
No PROSEVA, as sessões foram interrompidas quando, quatro horas após voltar à posição supina, a P/F ficava igual ou acima de 150 com PEEP até 10 e FiO2 até 0,6. Enquanto isso não acontece, o paciente volta a ser pronado diariamente.
Quais são as contraindicações e complicações?
A tabela abaixo reúne as principais situações de cautela e os problemas mais vistos na prática. Ela ajuda a decidir rapidamente na visita e a prevenir complicações conhecidas.
| Situação | Tipo | Conduta prática |
|---|---|---|
| Instabilidade de coluna, pelve ou fêmur | Contraindicação | Não pronar até a fixação |
| Hipertensão intracraniana não controlada | Contraindicação | Priorizar o controle da pressão intracraniana |
| Choque grave e instável | Cautela | Estabilizar antes da manobra |
| Lesão por pressão em face e joelhos | Complicação | Coxins e mudança da cabeça a cada poucas horas |
| Extubação ou perda de acesso | Complicação | Cabeceira dedicada e checagem antes da virada |
Dá para manter dieta enteral em prona?
Dá, e suspender a nutrição por rotina é um erro comum. Os cuidados com aspiração e via pós-pilórica nos casos de maior risco estão em nutrição enteral no paciente crítico.
Quais erros mais atrapalham a posição prona na SDRA?
Os erros mais caros são de tempo e de leitura da resposta. A maior parte deles aparece quando a equipe trata a prona como medida de resgate tardio.
O que costuma dar errado na prática?
Os itens abaixo resumem as falhas mais vistas nos casos discutidos em aula. Cada um reduz o benefício demonstrado nos estudos.
- Esperar dias de hipoxemia grave antes da primeira sessão;
- Fazer sessões curtas, de quatro a seis horas, por conveniência da rotina;
- Julgar a resposta por um valor isolado, sem olhar a tendência da P/F;
- Pronar no plantão noturno sem equipe treinada e com tubo mal fixado.
E se a equipe não estiver preparada?
Num plantão sem equipe treinada, a conduta mais segura pode ser otimizar PEEP e FiO2 e pronar com a equipe completa logo depois. As diretrizes da ESICM sobre SDRA reforçam a prona na SDRA moderada a grave, mas a segurança da manobra depende de treino.
Perguntas frequentes sobre posição prona na SDRA
As dúvidas a seguir são as mais comuns entre plantonistas de UTI. As respostas são curtas e servem de revisão antes da visita.
Quantas horas deve durar a posição prona na SDRA?
O esquema com benefício comprovado usa pelo menos 16 horas consecutivas por dia. Sessões curtas não reproduzem o resultado do PROSEVA.
A posição prona na SDRA serve para COVID-19?
Sim, a SDRA por COVID-19 segue os mesmos critérios de P/F, FiO2 e PEEP. Durante a pandemia, a manobra virou rotina em muitas UTIs brasileiras.
Se a oxigenação não melhorar, a prona falhou?
Não necessariamente, porque o benefício vem também da proteção pulmonar. A tendência da P/F ao longo das sessões e a mecânica respiratória orientam melhor que um único valor.
Paciente obeso pode ser pronado?
Pode, e a posição prona na SDRA no obeso exige mais cuidado com a pressão abdominal, a pele e a fixação do tubo. A equipe costuma precisar de mais pessoas para a virada.
Quando pensar em ECMO?
Quando a hipoxemia ou a acidose respiratória persistem apesar de ventilação protetora, PEEP ajustada e prona. A discussão com um centro de referência deve começar cedo.
Posição prona na SDRA: decisão na hora certa
O paciente com P/F de 110 às 18 h, PEEP de 14 e FiO2 de 80% não precisa de mais uma gasometria para decidir. Ele precisa que alguém organize a equipe, cheque o tubo e comece a posição prona na SDRA antes que a hipoxemia vire refratária.
Saber indicar, conduzir e suspender a manobra com segurança é o que separa o intensivista confiante do plantonista que adia por insegurança. A pós-graduação em Medicina Intensiva aprofunda ventilação mecânica, SDRA e sedação com casos discutidos pelos professores.