A profilaxia antibiótica cirúrgica existe para prevenir a infecção de sítio cirúrgico, e não para tratar infecção que já existe. Ela depende de quatro decisões simples: a droga, a dose ajustada ao peso, o momento em relação à incisão e a duração.
O erro mais comum não é escolher o antibiótico errado, e sim mantê-lo por dias. Uma colecistectomia eletiva com cefalexina prescrita por uma semana após a alta não protege a ferida e ainda expõe o paciente a Clostridioides difficile e a resistência.
Quando a profilaxia antibiótica cirúrgica é indicada?
A indicação segue o potencial de contaminação da ferida, pela classificação de Altemeier. Quanto maior a contaminação esperada, maior o risco de infecção e mais clara a necessidade de antibiótico antes da incisão.
Qual é o papel da classificação da ferida?
Em cirurgias potencialmente contaminadas, como colecistectomia, apendicectomia, cesariana e histerectomia, a profilaxia antibiótica cirúrgica é o padrão. Nas feridas contaminadas e infectadas, como na peritonite por perfuração, o antibiótico deixa de ser profilaxia e passa a ser tratamento, com espectro e duração próprios.
Cirurgia limpa precisa de antibiótico?
Nem sempre, porque excisão simples de pele, biópsia de linfonodo e vasectomia costumam dispensar antibiótico sistêmico. A indicação passa a existir quando há prótese, tela ou implante, imunossupressão ou fatores de risco como obesidade mórbida, desnutrição e diabetes descompensado.
O controle glicêmico no perioperatório também reduz infecção de ferida. O ajuste da insulina no internado está detalhado em esquema de insulina basal-bólus, que vale para o paciente diabético operado.
Qual antibiótico usar na profilaxia antibiótica cirúrgica?
A cefazolina cobre estafilococos sensíveis à oxacilina, estreptococos e parte dos Gram-negativos da pele e do trato digestivo alto. Por isso, resolve mais de 90% das profilaxias do Guia Prático de Antibioticoterapia.
Como escolher o esquema por tipo de cirurgia?
Os esquemas abaixo resumem as escolhas do livro, coerentes com a diretriz de profilaxia cirúrgica da ASHP. A dose padrão da cefazolina é 2 g por via endovenosa, e 3 g em pacientes com 120 kg ou mais.
| Cirurgia | Esquema de escolha | Alternativa na alergia grave a betalactâmico |
|---|---|---|
| Cardíaca e ortopédica com prótese | Cefazolina 2 g IV | Vancomicina 15 mg/kg, iniciada 120 minutos antes |
| Colecistectomia e hernioplastia | Cefazolina 2 g IV | Clindamicina 900 mg, com gentamicina na colecistectomia |
| Colorretal | Cefazolina 2 g + metronidazol 500 mg IV | Clindamicina 900 mg + gentamicina 5 mg/kg |
| Cesariana e histerectomia | Cefazolina 2 g IV antes da incisão | Clindamicina 900 mg + gentamicina 5 mg/kg |
| Cabeça e pescoço com mucosa | Amoxicilina-clavulanato 1,2 g IV | Clindamicina 900 mg |
E o paciente colonizado por MRSA?
Em cirurgia cardíaca, ortopédica com prótese ou neurocirurgia, o portador conhecido de MRSA recebe vancomicina somada à cefazolina. A vancomicina isolada não substitui a cefazolina, porque cobre mal os Gram-negativos e é menos ativa contra o estafilococo sensível.
O que fazer na alergia à penicilina?
A maioria dos rótulos de alergia não se confirma, e reação leve antiga não contraindica cefazolina. A conduta por tipo de reação está em alergia à penicilina, e a alergia nunca justifica operar sem profilaxia.
Qual o momento certo da profilaxia antibiótica cirúrgica?
O antibiótico precisa estar em concentração adequada no tecido no instante da incisão. Dado depois do corte, ele perde boa parte do efeito, e dado cedo demais, chega ao fim do procedimento já em queda.
Quantos minutos antes da incisão?
A janela ideal é de 30 a 60 minutos antes da incisão, em geral na indução anestésica. Vancomicina e fluoroquinolonas, de infusão lenta, começam até 120 minutos antes.
Quando repetir a dose durante a cirurgia?
Após sangramento acima de 1.500 mL ou a cada quatro horas de cirurgia, a cefazolina precisa de repique. A cefoxitina, de meia-vida curta, pede nova dose a cada duas horas, enquanto vancomicina e gentamicina raramente precisam de repique.
A cesariana segue a mesma regra?
Segue, e a dose é dada antes da incisão, não depois do clampeamento do cordão. Essa mudança reduziu a infecção materna sem aumentar complicações neonatais.
Por quanto tempo manter a profilaxia antibiótica cirúrgica?
Dose única, com repique se necessário, basta na maioria das cirurgias limpas e potencialmente contaminadas. O teto de 24 horas fica reservado a procedimentos de alto risco, como cardíacos e com prótese, conforme o livro.
O dreno justifica manter o antibiótico?
Não, a presença de dreno não reduz infecção com antibiótico prolongado. A diretriz do CDC de 2017 recomenda não administrar doses adicionais após o fechamento da incisão em cirurgias limpas e potencialmente contaminadas, mesmo com dreno.
Quais erros aumentam a infecção de sítio cirúrgico?
Os erros abaixo são os que o livro aponta como mais frequentes. Todos são evitáveis com um checklist de sala.
- Iniciar o antibiótico depois da incisão ou mais de uma hora antes dela;
- Manter a profilaxia por dias após cirurgia eletiva sem infecção;
- Usar vancomicina ou carbapenêmico de rotina sem indicação específica;
- Esquecer o repique em cirurgia de seis horas com uma única dose;
- Prescrever 2 g de cefazolina para paciente com 130 kg.
Como organizar a prescrição no centro cirúrgico?
A sequência abaixo transforma os quatro pilares em rotina de sala. Ela cabe na pausa cirúrgica antes da incisão e envolve cirurgião, anestesista e enfermagem.
- Classificar a ferida e confirmar se há prótese, implante ou fator de risco;
- Checar alergia e colonização por MRSA na avaliação pré-anestésica;
- Ajustar a dose ao peso e infundir entre 30 e 60 minutos antes do corte;
- Programar o repique conforme a duração e o sangramento;
- Suspender a profilaxia na sala ou, no máximo, em 24 horas.
Quando a avaliação pré-operatória é bem feita, alergia e colonização já aparecem antes do dia da cirurgia. Os exames que de fato mudam conduta estão em exames pré-operatórios.
Perguntas frequentes sobre profilaxia antibiótica cirúrgica
As perguntas a seguir aparecem com frequência na visita pós-operatória e na passagem de plantão. Cada resposta resume a conduta prática.
A profilaxia antibiótica cirúrgica precisa continuar após a alta?
Não, a profilaxia termina na sala cirúrgica ou, no máximo, em 24 horas. Antibiótico oral na alta só se justifica quando há infecção diagnosticada, e aí já é tratamento.
Cefalexina oral serve como profilaxia antibiótica cirúrgica?
Não substitui a dose endovenosa antes da incisão. O objetivo é nível tecidual no momento do corte, o que a via oral não garante.
O que muda se a cirurgia encontrar pus ou víscera perfurada?
A ferida passa a ser infectada, e o antibiótico vira tratamento. A duração segue a resposta clínica e o controle do foco, com a mesma lógica discutida em duração da antibioticoterapia na bacteremia.
Paciente obeso precisa de dose maior?
Sim, a cefazolina sobe para 3 g a partir de 120 kg. O maior volume de distribuição pode deixar o nível tecidual baixo com a dose habitual.
Reoperação na mesma internação exige nova dose?
Exige, porque não existe proteção residual da primeira cirurgia, ainda que recente. A profilaxia é refeita conforme o novo procedimento planejado.
Profilaxia antibiótica cirúrgica: a prescrição que sobrevive à alta
O paciente sai da colecistectomia com receita de cefalexina por sete dias, copiada do modelo que circula no serviço há anos. Ninguém questiona, e a profilaxia antibiótica cirúrgica vira tratamento sem doença, com diarreia e resistência.
Revisar esse hábito exige uma referência rápida, com dose, repique e alternativa para cada cirurgia. O Guia Prático de Antibioticoterapia reúne no livro as tabelas por procedimento e os erros que mais aparecem na prática.