O acidente ofídico chega ao pronto-socorro quase sempre com a mesma pergunta da família: que cobra foi essa? A resposta raramente vem com a serpente na mão, e o médico precisa deduzir o gênero pelo quadro clínico para escolher o soro certo e a quantidade de frascos.
Em outubro de 2025 o Ministério da Saúde publicou o PCDT de acidentes ofídicos, que mudou as doses do envenenamento botrópico para 3, 6 e 12 frascos. Quem ainda trabalha com a tabela antiga de 2 a 4 e 4 a 8 ampolas está prescrevendo por uma faixa que deixou de existir.
Como diferenciar o tipo de acidente ofídico pela clínica?
O ponto de partida é separar veneno com ação local intensa de veneno com pouca lesão local e sinais neurológicos. Essa divisão já orienta a escolha entre soro antibotrópico, anticrotálico, antilaquético ou antielapídico antes de qualquer exame.
Quando pensar em acidente ofídico botrópico?
Jararaca, jararacuçu e urutu respondem pela maior parte dos casos no Brasil, em área urbana e rural. O quadro típico traz dor, edema progressivo, equimose e bolhas no local, com gengivorragia, hematúria ou sangue incoagulável como marcas sistêmicas.
O que sugere cascavel ou coral-verdadeira?
A cascavel causa pouca dor e quase nenhum edema, mas produz fácies miastênica, ptose, diplopia, mialgia e urina escura por mioglobinúria. A coral-verdadeira também é neurotóxica, com ptose, disfagia e fraqueza que pode evoluir para paralisia respiratória em poucas horas.
A tabela resume o que cada gênero costuma mostrar e o soro indicado. Ela serve de mapa rápido na admissão, sem substituir a reavaliação seriada.
| Tipo | Serpente | Sinais que ajudam | Soro |
|---|---|---|---|
| Botrópico | Jararaca, urutu, jararacuçu | Dor, edema, equimose, sangramento | SABR, SABL ou SABC |
| Laquético | Surucucu | Quadro local botrópico mais diarreia, bradicardia e hipotensão | SABL |
| Crotálico | Cascavel | Ptose, mialgia, urina escura, pouco edema | SAC ou SABC |
| Elapídico | Coral-verdadeira | Ptose, disfagia, fraqueza, dispneia | SAELA |
Quantos frascos de soro o acidente ofídico exige?
A dose é a mesma para adultos e crianças, porque neutraliza a quantidade de veneno inoculada, e não o peso do paciente. A gravidade define o número de frascos, e o esquema completo está no PCDT de acidentes ofídicos da Conitec.
Como classificar a gravidade no acidente ofídico botrópico?
O membro é dividido em três segmentos: mão e punho, antebraço e cotovelo, braço, ou pé e tornozelo, perna e joelho, coxa. Edema de até um segmento é leve (3 frascos), de dois segmentos é moderado (6), e três segmentos, choque, hemorragia grave ou injúria renal definem o caso grave (12).
Quais as doses nos demais gêneros?
No crotálico, o caso leve recebe 5 frascos, o moderado 10 e o grave, com mialgia intensa, urina escura e oligúria, 20 frascos. O laquético nunca é leve e recebe 10 ou 20 frascos, e o elapídico moderado recebe 5 e o grave 10.
Como administrar o antiveneno no acidente ofídico?
A via é sempre intravenosa, com diluição em soro fisiológico ou glicosado a 5% e infusão entre 8 e 12 mL por minuto. A quantidade prescrita não deve ser fracionada, e a infusão ocorre sob vigilância direta do profissional responsável.
A sequência abaixo organiza a primeira hora do atendimento. Ela prioriza o que muda desfecho e evita as manobras que ainda aparecem no pré-hospitalar.
- Retirar anéis e pulseiras, lavar o local com água e sabão e manter o membro elevado e estendido;
- Colher tempo de coagulação, hemograma com plaquetas, ureia, creatinina e CK antes do soro;
- Classificar o tipo e a gravidade, escolher o soro e diluir no volume adequado;
- Deixar adrenalina aspirada ao lado do leito e infundir o soro sem fracionar;
- Notificar o caso no Sinan em até 24 horas, mesmo sem soroterapia.
O que fazer se houver reação durante a infusão?
Diante de urticária, broncoespasmo ou hipotensão, a infusão é interrompida e a reação tratada, com a adrenalina na anafilaxia como primeira droga nos casos graves. Depois da remissão, o soro deve ser retomado o quanto antes, porque o veneno continua agindo.
Quais medidas estão contraindicadas?
Torniquete, garrote, incisão e sucção do local são proibidos, assim como bloqueio anestésico ou injeção no membro picado. A via intramuscular deve ser evitada pelo risco de hematoma, e os anti-inflamatórios não esteroidais não são recomendados para a dor.
Como acompanhar o acidente ofídico após o soro?
Casos sem sintomas, sobretudo botrópicos, ficam no mínimo 6 horas em observação, e quem recebeu soro fica pelo menos 24 horas. Crotálicos e elapídicos podem ter manifestações tardias e exigem monitoramento de 24 a 72 horas.
Quando repetir a dose de antiveneno?
O tempo de coagulação é refeito para confirmar a resposta ao tratamento, e sangue que continua incoagulável ou piora clínica pedem reclassificação da gravidade. Nesses casos o paciente pode precisar de frascos adicionais, decisão que vale ser discutida com o CIATox da região.
Quais complicações merecem vigilância ativa?
Algumas complicações aparecem depois das primeiras horas e mudam o prognóstico do membro e do rim. A lista reúne as que mais exigem atenção na enfermaria.
- Injúria renal aguda, frequente no crotálico, acompanhada pelos critérios KDIGO de creatinina e diurese;
- Infecção secundária, abscesso, celulite e erisipela, tratados com antibiótico só quando há sinal clínico;
- Síndrome compartimental, rara, em que a fasciotomia só entra com critério objetivo e após corrigir a coagulopatia;
- Insuficiência respiratória no elapídico, que pode exigir sequência rápida de intubação e anticolinesterásico.
Perguntas frequentes sobre acidente ofídico
As questões a seguir aparecem com frequência entre plantonistas de regiões com muitos casos. As respostas seguem o protocolo vigente.
Todo acidente ofídico precisa de soro?
Não, porque parte das picadas é seca, sem inoculação suficiente de veneno. Nesses casos o paciente fica em observação com exames seriados, e o soro só entra se surgirem sinais locais ou sistêmicos.
Criança com acidente ofídico recebe dose menor?
Não, a dose de antiveneno é a mesma de adultos, já que o volume de veneno independe do tamanho da vítima. Crianças costumam evoluir de forma mais grave, e os dados globais desse risco estão na ficha da OMS sobre envenenamento ofídico.
Precisa trazer a cobra para identificar?
Não é necessário, e tentar capturar o animal atrasa o socorro e cria risco de nova picada. Uma foto ajuda, mas o diagnóstico é clínico e laboratorial.
O acidente ofídico exige vacina antitetânica?
A profilaxia antitetânica segue o esquema habitual para ferimentos, de acordo com a situação vacinal. Antibiótico profilático não é indicado, só o tratamento quando há infecção estabelecida.
Qual soro usar quando o tipo é incerto?
Em regiões onde coexistem jararaca e cascavel, o soro antibotrópico e anticrotálico cobre os dois gêneros. Na suspeita de surucucu, o antibotrópico e antilaquético é o indicado, e o CIATox da região ajuda a decidir nos casos duvidosos.
Acidente ofídico no plantão do interior
O cenário mais comum é o lavrador que chega três horas depois da picada, com a perna inchada até o joelho e um pano amarrado na coxa. O médico precisa desfazer o garrote, contar os segmentos, decidir entre 6 e 12 frascos e ainda preparar a equipe para uma possível reação ao soro.
Esse tipo de decisão, tomada sem especialista por perto, é o que mais pesa quando o acidente ofídico aparece poucas vezes por ano no serviço. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência treina envenenamentos, anafilaxia e via aérea com casos reais, para que o protocolo saia automático no plantão.