A arritmia no pronto-socorro é um dos cenários que mais exige clareza de raciocínio sob pressão — e, paradoxalmente, um dos em que mais se perde tempo buscando diagnóstico preciso antes de agir.
A chave da abordagem moderna, consagrada pelo ACLS, é simples: antes de identificar o tipo específico de arritmia, defina se o paciente está hemodinamicamente estável ou instável. Essa resposta determina tudo que vem depois.
Como classificar a arritmia no pronto-socorro antes do ECG de 12 derivações?
A avaliação inicial de qualquer arritmia no pronto-socorro começa com os sinais vitais e a monitorização do ritmo no monitor — não necessariamente com o ECG de 12 derivações.
Essa simplificação, incorporada nas diretrizes da AHA desde 2010, permite ação rápida mesmo sem diagnóstico eletrocardiográfico completo.
As perguntas clínicas que orientam a conduta são duas: qual é a frequência cardíaca (rápida ou lenta)? E o paciente está hemodinamicamente estável?
Os sinais de instabilidade hemodinâmica que exigem ação imediata são: hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), rebaixamento do nível de consciência, sudorese fria, enchimento capilar lento, dor precordial isquêmica e edema agudo de pulmão.
Na presença de qualquer um desses sinais em taquiarritmia, a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta — independentemente do diagnóstico específico do ritmo.
Para o médico que quer se aprofundar em emergências cardiovasculares, veja o artigo sobre infarto agudo do miocárdio e ECG como base complementar ao manejo elétrico.
Como abordar a taquiarritmia no pronto-socorro?
O primeiro passo na arritmia no pronto-socorro é classificar o complexo QRS: estreito (< 0,12 s) ou largo (≥ 0,12 s). Essa distinção orienta a conduta farmacológica e o raciocínio diagnóstico.
Taquicardia de complexo estreito com estabilidade hemodinâmica
A taquicardia de complexo estreito estável tem como causa mais frequente a taquicardia supraventricular (TSV), flutter atrial ou fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. A abordagem de arritmia no pronto-socorro segue etapas práticas:
- 1. Manobra vagal: massagem do seio carotídeo ou manobra de Valsalva. Eficaz para TSV por reentrada; não interrompe flutter ou FA, mas pode desmascarar o diagnóstico ao desacelerar transitoriamente a condução AV.
- 2. Adenosina: 6 mg em bólus IV rápido, seguido de flush de soro. Se sem resposta em 1 a 2 minutos, nova dose de 12 mg. A adenosina bloqueia transitoriamente o nó AV — interrompe a TSV por reentrada nodal e ajuda a diagnosticar o ritmo subjacente (revela ondas de flutter, por exemplo). Contraindicada em broncoespasmo grave.
- 3. Controle de frequência: se FA ou flutter com resposta rápida, betabloqueador IV (metoprolol 2,5 a 5 mg em 2 a 5 minutos, máximo 15 mg) ou antagonista do cálcio não diidropiridínico (diltiazem 0,25 mg/kg IV em 2 minutos, ou verapamil 2,5 a 5 mg IV) são as opções de primeira linha para controle de frequência.
Taquicardia de complexo largo com estabilidade hemodinâmica
A regra prática é: toda taquicardia de complexo largo deve ser tratada como taquicardia ventricular (TV) até prova em contrário. Isso é especialmente verdadeiro em pacientes com cardiopatia estrutural prévia.
O erro clínico mais comum é assumir que taquicardia de complexo largo em paciente relativamente estável é TSV com aberrância — e tratar com verapamil. Em TV, o verapamil pode causar colapso hemodinâmico. A conduta farmacológica na TV estável é:
- Amiodarona: 300 mg IV em 20 a 30 minutos (ataque), seguida de infusão de manutenção de 900 mg nas próximas 24 horas. É a escolha preferencial pela segurança em cardiopatas;
- Procainamida: alternativa com boa evidência, mas disponibilidade limitada em muitos serviços brasileiros;
- Cardioversão elétrica sincronizada: se houver deterioração clínica durante o tratamento farmacológico.
Quando indicar cardioversão elétrica sincronizada?
A cardioversão elétrica sincronizada é o procedimento central do manejo da arritmia no pronto-socorro instável. Suas indicações formais são:
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Qualquer taquiarritmia com instabilidade hemodinâmica | Cardioversão sincronizada imediata |
| TV monomórfica sustentada com deterioração | Cardioversão sincronizada |
| FA com instabilidade hemodinâmica | Cardioversão sincronizada |
| Flutter atrial com instabilidade | Cardioversão sincronizada |
| TSV refratária à adenosina com instabilidade | Cardioversão sincronizada |
Como realizar a cardioversão elétrica sincronizada
Três pontos práticos são obrigatórios:
- Sedação: em paciente acordado, a cardioversão nunca deve ser realizada sem sedação. Midazolam 2 a 5 mg IV associado a analgésico opioide (fentanil 1 a 2 mcg/kg) é o esquema mais usado. Em paciente em colapso sem consciência, procede-se sem sedação.
- Sincronização: o cardioversor deve estar em modo sincronizado (botão “sync” ativo), que detecta a onda R e aplica o choque no momento correto do ciclo cardíaco. Cardioverter em modo não sincronizado em ritmo com pulso pode induzir fibrilação ventricular.
- Energia: para FA e flutter, iniciar com 120 a 200 J bifásico. Para TV monomórfica, 100 a 200 J bifásico. Escalonar se a primeira tentativa falhar.
Após o choque, avaliar imediatamente o ritmo no monitor. Se converter para ritmo sinusal, manter monitorização contínua. Se não converter, escalonar energia e repetir.
Como abordar a bradicardia no pronto-socorro?
A bradicardia sintomática (FC < 50 bpm com sintomas) tem conduta estruturada independentemente do diagnóstico eletrocardiográfico específico:
Atropina: 0,5 mg IV a cada 3 a 5 minutos, máximo 3 mg total. Resposta imediata — é o primeiro fármaco na bradicardia sintomática. Pode ser ineficaz em BAV de segundo grau Mobitz II e BAV total (bloqueio infranodal), pois o mecanismo é vagal e não atua abaixo do nó AV.
Dopamina em infusão contínua: 2 a 10 mcg/kg/min — quando a atropina falha ou é insuficiente.
Marcapasso transcutâneo: indicado quando há instabilidade hemodinâmica refratária ao tratamento farmacológico, especialmente em BAV avançado. O maior inconveniente é a dor, que frequentemente exige analgesia com opioide e pode complicar o quadro em pacientes instáveis.
Para consolidar o raciocínio em paciente crítico quanto inclusive à arritmia no pronto-socorro, veja os artigos sobre medicina de emergência — abordagem prática e cuidados intensivos na medicina de emergência.
Fibrilação atrial no pronto-socorro: controle de ritmo ou de frequência?
A FA é a arritmia no pronto-socorro mais frequente na prática. A decisão entre controle de ritmo (cardioversão) e controle de frequência depende fundamentalmente de dois fatores: tempo de duração da FA e escore CHA₂DS₂-VASc.
FA com início confirmado há menos de 48 horas e CHA₂DS₂-VASc baixo: cardioversão química (amiodarona 300 mg IV ou propafenona VO em paciente sem cardiopatia estrutural) ou elétrica é uma opção segura.
FA com duração indeterminada ou superior a 48 horas: cardioversão eletiva somente após anticoagulação adequada por pelo menos 3 semanas ou após ecocardiograma transesofágico que exclua trombo atrial. Na emergência, o objetivo é controle de frequência com betabloqueador ou diltiazem.
A ACLS também permite o uso de adenosina em taquicardias de complexo largo monomórficas regulares — mas apenas quando o diagnóstico de TSV com aberrância for muito provável e o paciente estiver estável.
Para aprofundar, veja certificação ACLS e doença do sistema cardiovascular.
Perguntas frequentes sobre arritmia no pronto-socorro
As dúvidas abaixo são as mais comuns de médicos plantonistas no manejo inicial de arritmia no pronto-socorro.
Posso usar verapamil em taquicardia de complexo largo?
Não, como regra geral. Em taquicardia de complexo largo, presuma TV. O verapamil em TV pode causar colapso hemodinâmico por vasodilatação e depressão do miocárdio. Use amiodarona ou proceda à cardioversão elétrica.
A manobra vagal pode ser feita em qualquer paciente?
Não. A massagem do seio carotídeo é contraindicada em pacientes com AVC prévio ou sopro carotídeo. Em situações de dúvida, prefira a manobra de Valsalva.
Preciso de ECG de 12 derivações antes de cardioverter um paciente instável?
Não. Em paciente hemodinamicamente instável com taquiarritmia, a cardioversão sincronizada é imediata. O ECG de 12 derivações é feito após estabilização, para diagnóstico retrospectivo e planejamento do manejo definitivo.
Emergência exige treinamento contínuo e certificação atualizada
Dominar a arritmia no pronto-socorro não depende apenas de memorizar algoritmos — depende de praticar o raciocínio sob pressão, de forma sistemática e com feedback clínico real.
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