O infarto agudo miocárdio ECG é a combinação mais crítica que qualquer plantonista precisa dominar. Reconhecer o supra-ST na parede certa, identificar as paredes escondidas e agir nos primeiros minutos define sobrevida — e tudo começa no traçado.
Este guia é baseado na Bíblia do ECG do Dr. Thiago Amorim e traduz casos reais do plantão em critérios práticos: verificar o exame, identificar supras, reconhecer armadilhas e iniciar o tratamento.
O que o ECG mostra no infarto agudo miocárdio ECG e como verificar o exame?
A análise começa antes de procurar qualquer supra-ST. Um ECG mal configurado distorce toda a leitura — aceitar o exame errado na suspeita de infarto é risco desnecessário.
Regra 2-2-2: confirme que o exame está correto antes de analisar
Três pares de critérios: amplitude e velocidade no padrão 10 mm/mV e 25 mm/s; V1 e avR predominantemente negativos; ondas P de DI e DII positivas. ECG em N/2 ou 2N distorce supras e infras — critério imediato para repetir antes de qualquer análise isquêmica.
Definição: qual é a pergunta central no diagnóstico do infarto?
A pergunta central no plantão é uma só: tem supra-ST ou não tem? Essa resposta define cateterismo/trombólise versus seriação de troponinas — o resto não determina conduta imediata.
O supra-ST é diagnóstico quando aparece em duas ou mais derivações contíguas da mesma parede.
- Supra-ST em ≥ 2 derivações contíguas da mesma parede → IAM CSST confirmado;
- Ausência de supra-ST com clínica típica → IAM SSST, seriar troponinas;
- Supra isolado em uma única derivação → não configura IAM.
Como identificar supra-ST no ECG do infarto e confirmar o diagnóstico?
Os limites de supra-ST variam por derivação, sexo e idade — errar esses valores leva a falsos diagnósticos ou infartos perdidos. Conhecer V2 e V3 é obrigatório.
Limites de supra-ST por derivação, sexo e idade
V2 e V3 têm limites superiores próprios que variam conforme o perfil do paciente. Para as demais derivações, o limite universal é 1 mm em duas ou mais derivações contíguas.
- Homem < 40 anos: supra de V2/V3 até 2,5 mm é normal;
- Homem > 40 anos: supra de V2/V3 até 2 mm é normal;
- Mulher em qualquer idade: supra de V2/V3 até 1,5 mm é normal.
Imagem em espelho: infra-ST que confirma o supra duvidoso
Supra-ST em uma parede causa infra-ST na parede oposta — imagem em espelho. IAM inferior (DII, DIII, avF) com infra em DI e avL é o exemplo mais frequente. Quando o supra é pequeno ou duvidoso, o infra na parede oposta confirma o diagnóstico.
Quais derivações avaliar para localizar a parede do infarto no ECG?
Identificar as paredes escondidas é obrigatório — elas só aparecem nas derivações estendidas e mudam o manejo.
Paredes clássicas e suas derivações
Comparativo: paredes do ECG no infarto agudo miocárdio
| Parede | Derivações diretas | Parede oposta | Imagem em espelho |
|---|---|---|---|
| Inferior | DII, DIII, avF | Lateral | DI, avL |
| Anterior | V1 a V6 | — | — |
| Lateral | DI, avL, V2 | Inferior | DII, DIII, avF |
| Posterior | V7, V8, V9 | Anterior | V1, V2 (infra) |
Paredes escondidas: VD e parede posterior
IAM inferior obriga V3R e V4R para pesquisar ventrículo direito. Parede posterior não aparece no ECG convencional — o infra-ST de V1 e V2 é a imagem em espelho do supra de V7-V9.
Como diferenciar infarto agudo miocárdio ECG de BRE, Wellens e pericardite?
Três padrões imitam o infarto agudo miocárdio ECG e provocam confusão no plantão. Identificar cada um evita cateterismos desnecessários — e o risco de perder um IAM real.
BRE versus IAM com supra-ST: como aplicar os Critérios de Sgarbossa
O BRE gera supras-ST esperados que não significam isquemia. Diagnóstico exige QRS largo (> 3 quadradinhos) com padrão “prego”. Para IAM dentro do BRE, use Sgarbossa: concordância QRS/ST > 1 mm (5 pts), concordância V1-V3 para baixo > 1 mm (3 pts), supra exagerado > 5 mm (2 pts) — pontuação ≥ 3 confirma infarto. A pós-graduação em medicina intensiva detalha esse manejo.
Síndrome de Wellens, repolarização precoce e pericardite
Wellens: onda T bifásica (plus/minus) em V2-V3, frequentemente após analgesia — indica lesão proximal da descendente anterior e exige cateterismo urgente mesmo sem supra clássico. Repolarização precoce tipo notch é entalhe no ponto J em jovens — padrão benigno, sem outros critérios de infarto.
A pericardite apresenta um padrão distinto que não deve ser confundido com infarto:
- Supra-ST difuso em múltiplas paredes sem correspondência coronariana;
- Infra de PR em derivações periféricas e precordiais;
- Supra de PR em avR — padrão patognomônico da pericardite.
Pensar em pericardite quando a dor dura dias e melhora ao se sentar inclinado para frente.
Qual o tratamento imediato baseado no ECG do infarto?
A conduta é definida pela presença ou ausência de supra-ST — não pela extensão da isquemia. A Sociedade Brasileira de Cardiologia reforça que o tempo porta-balão é o principal determinante de desfecho no IAM com supra-ST.
Passo a passo do tratamento inicial no plantão
Segundo mandamento da Bíblia do ECG: na menor suspeita de infarto, administrar AAS e clopidogrel — mesmo que o IAM seja descartado depois. Dor persistente piora a extensão do infarto; nitrato é obrigatório.
- Administrar AAS 300 mg VO mastigado imediatamente na suspeita de IAM;
- Administrar clopidogrel 300 mg VO (600 mg se encaminhamento para cateterismo confirmado);
- Fazer isordil 5 mg VO repetido até 3 vezes a cada 5 minutos para alívio da dor;
- Se dor refratária, iniciar nitroglicerina EV em BIC até cessação do desconforto;
- Solicitar troponina seriada e repetir ECG em 20-30 minutos na ausência de supra-ST;
- Acionar hemodinâmica imediatamente se supra-ST confirmado e tempo de dor < 12 horas.
Critérios de tempo: cateterismo ou trombólise?
IAM CSST < 12 h com cateterismo em ≤ 120 min: angioplastia primária direta. Cateterismo indisponível em tempo: trombolítico imediato e cateterismo o mais rápido possível.
Nitrato liberado em IAM de VD estável — contraindicado em choque cardiogênico. Médicos que realizam imersões em ultrassonografia point-of-care integram USG à beira do leito para avaliar função ventricular.
Perguntas frequentes sobre infarto agudo miocárdio ECG
As dúvidas mais recorrentes envolvem critérios de supra, paredes escondidas e quando o ECG pode estar normal com IAM em curso.
O que diferencia IAM com supra-ST de IAM sem supra-ST no infarto agudo miocárdio ECG?
IAM CSST apresenta supra ≥ 1 mm em duas ou mais derivações contíguas — exige reperfusão imediata. IAM SSST tem ECG normal ou inespecífico e o diagnóstico depende da curva de troponinas.
CSST vai direto para cateterismo ou trombólise; SSST aguarda troponinas com AAS, clopidogrel e nitrato já administrados.
Como o infarto agudo miocárdio ECG aparece na parede posterior?
A parede posterior não tem derivações diretas. O infra-ST de V1 e V2 é a imagem em espelho do supra de V7, V8 e V9.
Sempre que houver infra-ST em V1, investigue a parede posterior com V7, V8 e V9.
Supra-ST em uma derivação isolada é infarto?
Não. Supra em derivação única não configura IAM — é preciso encontrar o padrão em pelo menos duas derivações contíguas da mesma parede.
Quando realizar V3R, V4R, V7, V8 e V9?
V3R e V4R são obrigatórios em todo IAM inferior para investigar o ventrículo direito. V7, V8 e V9 são obrigatórios quando houver infra-ST de V1 e V2 — paredes que o infarto agudo miocárdio ECG convencional não revela diretamente.
Domine o infarto agudo miocárdio ECG com a Bíblia do ECG
Reconhecer supras, identificar paredes escondidas, diferenciar BRE de Wellens e iniciar o tratamento nos primeiros minutos é o que separa bons resultados de complicações irreversíveis — esse domínio começa pelo ECG e só se consolida com prática em casos reais.
A Bíblia do ECG do Dr. Thiago Amorim reúne casos reais do plantão, os dez mandamentos do ECG e linguagem direta para quem precisa decidir rápido. Mais de 21 mil médicos já foram capacitados — se você quer dominar o ECG de verdade: adquira a Bíblia do ECG.