O AVC isquêmico é a segunda maior causa de morte no mundo e a primeira no Brasil. É também a condição que mais frequentemente exige do médico uma decisão rápida, correta e irreversível — em minutos.

A frase que estrutura todo o raciocínio clínico nesse cenário é simples e precisa: tempo é cérebro. Cada minuto de isquemia sem reperfusão corresponde a aproximadamente 1,9 milhão de neurônios mortos. O médico que hesita no protocolo paga com o desfecho do paciente.

Como diferenciar AVC isquêmico de AIT e de AVC hemorrágico?

O AVC isquêmico é definido pelo infarto encefálico — oclusão de uma artéria ou arteríola que priva um território do encéfalo de oxigênio, gerando déficit neurológico súbito com consequências funcionais permanentes.

O AIT (acidente isquêmico transitório) é clinicamente semelhante, mas os sintomas regridem em até 24 horas sem infarto documentado. Porém, 15 a 30% dos AITs evoluem para AVCi — geralmente no mesmo dia. O AIT não é benigno: é um sinal de alerta que exige investigação imediata.

A distinção entre AVC isquêmico e AVC hemorrágico é definida pela tomografia de crânio. Clinicamente, o hemorrágico tende a ter instalação mais gradual com hipertensão intensa, mas essa diferenciação clínica isolada não é confiável. A TC sem contraste é obrigatória antes de qualquer decisão terapêutica.

Qual território vascular foi acometido?

Identificar o território de isquemia orienta o prognóstico e as decisões de reperfusão. Os principais territórios e suas apresentações clínicas são:

• Artéria cerebral média (ACM): déficit motor e sensitivo contralateral com predomínio em face e membros superiores, afasia e hemianopsia — o território mais frequentemente acometido;
• Artéria cerebral anterior (ACA): déficit motor e sensitivo com predomínio em membros inferiores e distúrbios de comportamento;
• Artéria cerebral posterior (ACP): hemianopsia isolada e amaurose;
• Território vertebrobasilar: fraqueza bilateral, vertigem, diplopia, ataxia, rebaixamento do nível de consciência e comprometimento de nervos cranianos.

Para aprofundar o raciocínio clínico sobre doenças do sistema cardiovascular e cerebrovascular, veja o artigo sobre doenças do sistema cardiovascular.

Qual o protocolo de atendimento inicial no AVC isquêmico?

O atendimento sistematizado do AVC isquêmico segue o mnemônico MOVE — aplicado a qualquer paciente da emergência — com adaptações específicas para o contexto neurológico:

• Monitorizar: cardioscópio, pressão arterial não invasiva, FC, FR e saturação;
• Oxigenoterapia: manter saturação > 94%;
• Venóclise: acesso periférico calibroso (Jelco 18 como padrão);
• Exames: glicemia capilar imediata, hemograma, coagulograma (TP e TTPa), β-hCG em mulheres em idade fértil, ECG — e tomografia de crânio sem contraste em até 25 minutos.

Simultaneamente ao MOVE, iniciar avaliação neurológica com o NIHSS (NIH Stroke Scale). Esse escore avalia 11 itens do exame neurológico, com pontuação de 0 a 42 — quanto maior o escore, maior a gravidade e pior o prognóstico. É o principal instrumento de estratificação do AVCi na emergência.

Qual o principal diagnóstico diferencial do AVC isquêmico?

O principal diagnóstico diferencial é a hipoglicemia — porque mimetiza déficit neurológico focal e é facilmente revertida com glicose. A glicemia capilar deve ser medida em TODO paciente com déficit neurológico agudo, antes de qualquer outra investigação.

Outros diagnósticos diferenciais importantes incluem enxaqueca com aura, TCE, encefalite, epilepsia, síndrome vertiginosa e toxicidade por substâncias.

Como determinar a janela terapêutica no AVC isquêmico?

A janela terapêutica para trombólise é de até 4,5 horas do início dos sintomas — idealmente abaixo de 3 horas para melhores resultados. Determinar com precisão o horário de início é, portanto, uma das tarefas mais críticas do atendimento.

Quando o paciente não consegue informar, perguntar ao acompanhante a última vez que foi visto bem. No wake-up stroke — paciente que acorda com déficit neurológico — o horário de referência é o momento em que ele foi se deitar para dormir.

A regra prática é: se o horário de início for superior a 4,5 horas ou desconhecido, a trombólise sistêmica com alteplase está contraindicada pelo risco de transformação hemorrágica superar o benefício.

Qual o papel da tomografia de crânio no AVC isquêmico?

A TC de crânio sem contraste não serve para identificar isquemia — serve para excluir sangramento intracraniano. Se houver sangue na TC, a conduta muda radicalmente. A trombólise em AVC hemorrágico causa morte.

Os sinais de isquemia na TC raramente aparecem nas primeiras 2 horas. O que a TC pode mostrar precocemente é o sinal da artéria cerebral média hiperdensa (trombo visível) e edema extenso multilobar envolvendo mais de 1/3 do território cerebral — este último contraindica a trombólise pelo risco de transformação hemorrágica.

A TC deve ser realizada em até 25 minutos e interpretada em até 45 minutos.

Como manejar a pressão arterial no AVC isquêmico?

O controle pressórico no AVC isquêmico é um dos pontos de maior risco de erro clínico. A pressão arterial elevada, nesse contexto, está mantendo perfusão na área de penumbra. Reduzir demais a PA elimina essa perfusão compensatória e acelera a morte neuronal.

As metas de pressão arterial são definidas pela elegibilidade para trombólise:

Situação	Meta de PA
Candidato à trombólise	< 180 × 110 mmHg
Não candidato à trombólise	< 220 × 120 mmHg

No Brasil, o anti-hipertensivo mais utilizado no controle pressórico do AVCi é o nitroprussiato de sódio — com titulação cuidadosa e monitorização contínua obrigatória.

Como realizar a trombólise com alteplase no AVC isquêmico?

A trombólise com alteplase (rTPA) é o tratamento central do AVC isquêmico dentro da janela terapêutica. As diretrizes da Academia Brasileira de Neurologia e as diretrizes internacionais são convergentes: trombólise precoce reduz mortalidade e sequelas de forma significativa.

A dose padrão é: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) — 10% em bolus IV direto + 90% restantes em infusão contínua em 1 hora.

Pontos técnicos obrigatórios na administração:

• Calcular o peso atual do paciente (não estimado);
• Não agitar a preparação — danifica as moléculas do trombolítico;
• Descartar o excesso para evitar administração inadvertida de dose extra;
• Flush com 100 mL de SF 0,9% na mesma vazão ao final da infusão;
• Monitorização intensiva: PA a cada 15 minutos nas 2 primeiras horas, a cada 30 minutos por 6 horas, a cada hora por mais 16 horas;
• Nas primeiras 24 horas após alteplase: sem AAS, sem heparina, sem anticoagulantes. Adiar procedimentos invasivos (sonda vesical, nasogástrica) exceto se imprescindíveis.

Quais são as indicações e contraindicações da trombólise?

As indicações são: déficit neurológico focal com início documentado em menos de 4,5 horas, ausência de hemorragia intracraniana na TC e ausência de contraindicações.

As contraindicações absolutas mais relevantes incluem: AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses, cirurgia intracraniana recente, neoplasia intracraniana, hemorragia intracraniana prévia, sangramento ativo significativo e hipertensão não controlável acima de 185×110 mmHg.

As contraindicações relativas exigem análise individualizada de risco-benefício — cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias, coagulopatia, plaquetas abaixo de 100.000/mm³ e uso recente de anticoagulantes.

O que fazer quando o paciente não é candidato à trombólise?

O AVC isquêmico sem indicação de trombólise recebe terapia antitrombótica e suporte clínico:

• AAS 100 mg/dia iniciado nas primeiras 24 horas;
• Dupla antiagregação (AAS + clopidogrel): indicada no AVCi minor sem sequela incapacitante — clopidogrel 300 mg de ataque + 75 mg/dia de manutenção;
• Anticoagulação: reservada para AVCi cardioembólico com NIHSS baixo (enoxaparina 1 mg/kg 12/12h);
• Estatinas: iniciar o mais precocemente possível assim que for seguro o uso de medicação oral.

A trombectomia mecânica é uma alternativa crescente em serviços especializados, com janela estendida de até 24 horas em casos selecionados com penumbra isquêmica documentada por imagem avançada.

Quais são as complicações agudas do AVC isquêmico?

O manejo pós-reperfusão exige vigilância contínua para quatro complicações principais:

• Transformação hemorrágica: mais frequente após trombólise. O tratamento depende da extensão e das medicações em uso;
• Edema cerebral: manitol e hiperventilação têm eficácia discutível. Craniectomia descompressiva é indicada em casos específicos;
• Convulsão: anticonvulsivantes não têm indicação profilática — apenas para tratamento de crises recorrentes;
• Delirium: fatores de risco incluem declínio cognitivo prévio, infecção e AVCi de alta gravidade.

Para aprofundar o manejo de emergências cardiovasculares e neurológicas integradas, veja o artigo sobre abordagem prática em medicina de emergência.

Perguntas frequentes sobre AVC isquêmico

As dúvidas abaixo são as mais comuns de médicos no atendimento do AVCi no plantão.

O AVC isquêmico pode acontecer com PA normal?

Sim. A hipertensão é o principal fator de risco, mas AVCi ocorre com qualquer nível pressórico — especialmente em pacientes com fibrilação atrial, cardiopatias estruturais, trombofilias ou dissecção de carótida. A PA normal não exclui o diagnóstico.

Qual a diferença entre trombólise e trombectomia?

A trombólise é química — dissolve o trombo por via endovenosa. A trombectomia é mecânica — extrai o trombo por cateterismo intraarterial. A trombectomia tem melhor eficácia em oclusões de grandes vasos e janela estendida, mas requer centro especializado. A trombólise é a primeira linha na maioria dos serviços brasileiros.

É possível fazer trombólise sem TC de crânio?

Não. A TC de crânio sem contraste é obrigatória antes da trombólise para excluir hemorragia intracraniana. Administrar alteplase em AVC hemorrágico é letal. A TC é etapa não negociável do protocolo.

O médico intensivista precisa dominar o protocolo de AVCi?

Sim. O AVC isquêmico é uma das causas mais frequentes de internação em UTI neurológica e em leitos de alta complexidade. Além disso, pacientes com outras patologias críticas podem apresentar AVCi durante a internação. Veja mais sobre a atuação do médico intensivista.

O médico que sabe agir nos primeiros minutos salva vidas

O AVC isquêmico não perdoa hesitação — e a maioria dos erros acontece antes da trombólise: na demora para reconhecer o quadro, na TC postergada, no controle pressórico excessivo ou na trombólise não realizada por insegurança.

A certificação ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) da American Heart Association cobre os protocolos de emergência cardiovascular — incluindo o manejo do AVCi, da fibrilação atrial com tromboembolismo e das emergências hipertensivas com complicação neurológica. É a certificação mais exigida em hospitais, SAMU e UTIs do Brasil. Veja tudo sobre a certificação ACLS.

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