Identificar corretamente um bloqueio AV ECG é uma das habilidades mais exigidas em emergências — e uma das que mais geram erros quando o médico não domina os critérios de malignidade de cada tipo. A diferença entre um BAV benigno e um maligno não está só no traçado: está na conduta que precisa ser tomada nos próximos minutos.
Na Bíblia do ECG, o Dr. Thiago Amorim parte de uma premissa fundamental: bradicardia é FC abaixo de 50 bpm, e nem toda bradicardia é patológica. A clínica é soberana — o número vem depois. O que define a urgência não é a frequência cardíaca isolada, mas se o paciente está instável e se a bradicardia é a causa dessa instabilidade.
O que é bloqueio AV e como classificar no ECG?
O bloqueio AV ECG representa um distúrbio na condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos.
Pode ser parcial — como nos bloqueios de 1º e 2º grau — ou completo, como no BAVT. A classificação prática divide os bloqueios em benignos e malignos, e essa distinção determina tudo na conduta.
Os BAVs benignos são o de 1º grau e o de 2º grau Mobitz 1. Os malignos são o Mobitz 2, o BAV 2:1, o BAV avançado (3:1 ou 4:1) e o BAVT. Todos os malignos merecem tratamento imediato e internação, porque existe risco real de morte súbita.
Quando a bradicardia no ECG é realmente patológica?
Jovens e atletas podem ter FC de 38 a 42 bpm sem nenhum problema.
O que define se a bradicardia requer intervenção é a presença de sintomas de baixo débito: fraqueza, sudorese, pré-síncope e hipotensão ortostática.
Se o paciente está bem, o número sozinho não determina conduta.
A regra é direta: bradicardia maligna exige ação independentemente de sintomas — o risco de morte súbita justifica a intervenção mesmo no paciente assintomático.
Médicos que atuam em plantões de 24 horas precisam ter esse raciocínio automático diante de qualquer traçado bradicárdico.
BAV de primeiro grau: PR alargado sem bloqueio real
O BAV de 1º grau é o mais simples de identificar no bloqueio AV ECG: toda onda P gera um QRS, mas o intervalo PR está maior que 5 mm — ou seja, mais de 5 quadradinhos no papel do ECG. Não há bloqueio de impulso; há apenas retardo na condução.
Na emergência, esse bloqueio não requer ação. A Bíblia do ECG é direta: “não precisa se preocupar com esse bloqueio na emergência.”
Se o paciente estiver sintomático, segue-se o ACLS — mas a atropina costuma resolver com facilidade.
BAV de segundo grau: o terreno dos erros diagnósticos
O bloqueio AV ECG de 2º grau é onde acontece a maior parte das confusões, porque os subtipos têm aparência semelhante, mas prognósticos opostos. A chave da diferenciação está no comportamento do PR antes da pausa.
| Subtipo | Comportamento do PR | Malignidade | Marcapasso? |
|---|---|---|---|
| Mobitz 1 (Wenckebach) | Progressivamente mais longo | Benigno | Não |
| Mobitz 2 | Constante, bloqueio aleatório | Maligno | Sim |
| BAV 2:1 | Variável | Maligno | Sim |
| BAV avançado (3:1, 4:1) | Variável | Maligno | Sim |
Como diferenciar Mobitz 1 de Mobitz 2?
No Mobitz 1, a onda P vai se afastando progressivamente do QRS até que uma hora bloqueia — o fenômeno de Wenckebach.
O recurso mnemônico da Bíblia do ECG é preciso: a onda P “vem, vem, vem e bloqueia”. Após a pausa, o PR encurta e o ciclo recomeça. É benigno.
No Mobitz 2, o PR permanece constante — e a onda P simplesmente não conduz, sem aviso, de forma aleatória. Não há padrão. Esses pacientes têm indicação de marcapasso.
O BAV 2:1 pode ser confundido com outras formas?
Sim — e a Bíblia do ECG apresenta um caso clínico real que ilustra isso.
Um homem de 71 anos com FC de 24 bpm parecia ter BAV 2:1 pelo DII, mas ao observar o V5 longo era possível ver outra onda P pegando o final da onda T — revelando, na verdade, um BAV 3:1 (avançado). A dica prática: rodar uma derivação longa em V5 quando houver dúvida.
Mesmo que o diagnóstico preciso entre 2:1 e 3:1 não fosse possível, a conduta seria idêntica: internar na cardiologia pelo risco de morte súbita, mesmo com o paciente estável.
BAVT: dissociação completa e como identificar no traçado
No BAVT, nenhuma onda P conduz para o ventrículo. O QRS não respeita as ondas P — há dissociação elétrica completa. O QRS pode ser estreito ou alargado, sendo o alargado de pior prognóstico.
A grande dica diagnóstica da Bíblia do ECG: verificar se a onda P “invade” a onda T e/ou o QRS. Como as Ps seguem seu próprio ritmo independente, algumas caem dentro de outras ondas e distorcem o traçado.
Para confirmar: pegar papel e caneta e marcar as distâncias entre as ondas P — se forem sempre iguais entre si e sem relação com os QRS, o diagnóstico é BAVT.
Um caso real do livro ilustra a gravidade: paciente com PA de 75×35 mmHg e FC de 42 bpm, refratário a atropina, dopamina e adrenalina — o bloqueio só respondeu com marcapasso.
Como a Bíblia do ECG afirma, bloqueios malignos avançados frequentemente são refratários às medidas farmacológicas.
Conduta no bloqueio AV ECG: o protocolo ACLS passo a passo
A abordagem segue quatro regras práticas baseadas na combinação entre malignidade e sintomas:
- BAV benigno assintomático (1º grau, Mobitz 1): não tratar;
- BAV benigno sintomático: seguir ACLS — atropina costuma resolver;
- BAV maligno assintomático (Mobitz 2, 2:1, 3:1, 4:1, BAVT): elevar FC e internar/transferir para cardiologia;
- BAV maligno sintomático: mesma conduta, com maior urgência.
O protocolo ACLS para bradicardia é:
- Atropina 1 mg EV em bólus — atenção: 1 mg equivale a 4 ampolas de 0,25 mg;
- Repetir +1 mg a cada 2 minutos até dose máxima de 3 mg;
- Se sem resposta: adrenalina em BIC (4 amp + 246 ml SG5%, de 10 a 40 ml/h), dopamina em BIC (5 amp + 200 ml SG5%, de 10 a 100 ml/h) ou marcapasso transcutâneo — sem superioridade entre as três opções.
Perguntas frequentes sobre bloqueio AV ECG
BAV maligno assintomático realmente precisa de internação?
Sim. A Bíblia do ECG é explícita: todos os BAVs malignos têm risco de morte súbita e exigem internação ou transferência para cardiologia, mesmo que o paciente esteja completamente assintomático no momento da avaliação. Não mandar esse paciente para casa é regra inegociável.
Por que a atropina pode não funcionar no BAVT?
Bloqueios muito avançados, especialmente com QRS alargado, frequentemente não respondem à atropina nem à dopamina ou adrenalina.
O marcapasso transcutâneo é a única opção eficaz nesses casos — e deve ser preparado desde o início, sem aguardar a resposta farmacológica.
O BAV 2:1 é Mobitz 1 ou Mobitz 2?
Com apenas uma P conduzida seguida de uma P bloqueada, é impossível avaliar se o PR estava aumentando progressivamente ou se era constante.
Por isso, o BAV 2:1 é tratado como maligno independentemente da classificação entre os subtipos — a conduta é a mesma do Mobitz 2.
Como identificar o BAVT em paciente com marcapasso implantado?
O marcapasso funcional gera espículas seguidas de QRS largo no padrão de bloqueio de ramo esquerdo.
Se as espículas estão presentes, mas não há QRS após elas, o MP não está capturando.
Se não há espículas e o QRS está largo, pode ser MP moderno sem espícula visível ou BAVT subjacente. Verificar o ECG com atenção às espículas é o primeiro passo.
Qual derivação usar para analisar melhor os bloqueios AV?
A Bíblia do ECG recomenda derivação longa — DII ou V5 longo — para avaliar a relação entre ondas P e complexos QRS.
Quando há dúvida sobre o padrão de bloqueio, rodar V5 longo aumenta a chance de identificar ondas P ocultas no final das ondas T.
Bloqueio AV ECG na prática: domine a interpretação com a Bíblia do ECG
Reconhecer cada tipo de bloqueio AV ECG com segurança — saber o que é benigno, o que é maligno e o que fazer em cada cenário — é o que permite agir com precisão nos momentos mais críticos do plantão. Esse domínio vem de treinamento com casos reais, critérios objetivos e linguagem clínica direta.
O Dr. Thiago Amorim compartilha casos, dicas e raciocínio clínico diariamente no @drthiago — e reuniu tudo isso na Bíblia do ECG, o guia mais prático para interpretar qualquer traçado com segurança à beira do leito.
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