A crise hipertensiva é uma das situações mais frequentes no pronto-socorro — e uma das que mais geram conduta inadequada na prática clínica.
Ver pressão arterial acima de 180×120 mmHg não é suficiente para definir o tratamento. O que determina a conduta é o que está acontecendo nos órgãos-alvo, não apenas o número no esfigmomanômetro.
Como a crise hipertensiva é definida e classificada?
Segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial e revisão publicada na Revista SOCESP, a crise hipertensiva é definida pelo aumento súbito da PA com PAS ≥ 180 mmHg e PAD ≥ 120 mmHg.
Ela se divide em duas formas com prognóstico e tratamento completamente distintos: emergência e urgência hipertensiva.
A distinção não está no valor da pressão — está na presença ou ausência de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (LOA).
Qual a diferença entre emergência e urgência hipertensiva?
A emergência hipertensiva é a elevação acentuada da PA com LOA aguda e risco iminente de morte. Exige redução rápida e gradual dos níveis tensionais em minutos a horas, com monitorização intensiva e agentes parenterais.
A urgência hipertensiva é a elevação de PA sem LOA e sem risco de morte iminente. Permite redução mais lenta, em 24 a 48 horas, com anti-hipertensivos orais.
O nível de PA na apresentação não é o critério mais importante. Um paciente com PA de 160/110 mmHg e dissecção aguda de aorta é uma emergência hipertensiva. Um paciente com PA de 200/130 mmHg sem nenhuma LOA é uma urgência.
O que é pseudocrise hipertensiva?
A pseudocrise hipertensiva é elevação da PA sem LOA e sem risco imediato de morte, frequentemente em hipertensos crônicos descompensados ou com descarga adrenérgica por dor, ansiedade ou síndrome do pânico.
Esses pacientes não devem receber anti-hipertensivo. O tratamento é voltado para a causa: analgésicos, ansiolíticos ou apenas observação em ambiente calmo. Introduzir anti-hipertensivo nesses casos é um erro frequente no PS e pode causar hipotensão desnecessária.
Como identificar a lesão de órgão-alvo na prática?
A avaliação clínica é obrigatória. O médico não pode classificar a crise hipertensiva apenas pelo valor da PA sem investigar ativamente os órgãos-alvo.
Os principais sinais e sistemas a avaliar são:
- Cardiovascular: dor torácica, dispneia, ortopneia, ausculta de 3ª ou 4ª bulha, crepitação pulmonar, estase jugular — solicitar ECG e raio X de tórax;
- Neurológico: cefaleia intensa, confusão mental, déficit motor, convulsão, alteração do nível de consciência — TC de crânio obrigatória;
- Vascular: dor dorsal ou lombar intensa, assimetria de pulsos, diferença de PA entre membros superiores > 20 mmHg — suspeita de dissecção de aorta;
- Renal: oligúria, edema, náuseas — solicitar ureia, creatinina, proteinúria;
- Ocular: embaçamento visual, fosfenas — fundoscopia para avaliar papiledema e hemorragias retinianas.
Quais são as metas de redução pressórica na emergência hipertensiva?
A meta geral é reduzir a PA em até 25% na primeira hora, atingir 160/100–110 mmHg entre 2 e 6 horas e aproximar-se de 135/85 mmHg em 24 a 48 horas.
Redução abrupta é perigosa — especialmente em hipertensos crônicos, onde a autorregulação cerebral está adaptada a pressões mais altas. Hipotensão iatrogênica pode causar isquemia cerebral.
As metas variam conforme o tipo de emergência:
| Emergência hipertensiva | Meta pressórica |
|---|---|
| Geral | Redução ≤ 25% na 1ª hora |
| Dissecção de aorta | PAS < 120 mmHg em 20 minutos |
| Edema agudo de pulmão | Redução 10–15% da PAM em 30–60 min |
| Encefalopatia hipertensiva | PA 160–180/100–110 mmHg em 2–3 horas |
| AVC hemorrágico (PAS 150–220) | Redução para PAS 140 mmHg |
| AVC isquêmico sem trombólise | Tolerância até 220/120 mmHg (hipertensão permissiva) |
| Eclâmpsia / pré-eclâmpsia grave | PAS < 140 mmHg na 1ª hora |
Quais fármacos usar em cada emergência hipertensiva?
A escolha do anti-hipertensivo depende do tipo de emergência, da disponibilidade do fármaco e do órgão-alvo comprometido.
O nitroprussiato de sódio (0,25–10 µg/kg/min EV contínuo) é o vasodilatador arterial e venoso de referência — indicado na maioria das emergências hipertensivas pela rapidez de ação e fácil titulação.
As indicações específicas por cenário são:
- Síndrome coronariana aguda: nitroglicerina IV (5–15 mg/h) + betabloqueador se sem contraindicação. Nitroprussiato é contraindicado por mecanismo de roubo coronariano;
- Dissecção aguda de aorta: metoprolol IV 5 mg (máximo 3 doses) + nitroprussiato — o betabloqueador deve ser administrado antes do vasodilatador para evitar taquicardia reflexa. Meta: PAS 120 mmHg em menos de 20 minutos;
- Edema agudo de pulmão: nitroprussiato + furosemida 0,5–1 mg/kg IV + VNI;
- Encefalopatia hipertensiva: nitroprussiato. Objetivo: reduzir a PAM em 10–20% na primeira hora;
- Eclâmpsia: hidralazina IV ou IM (10–20 mg) — droga de escolha nesse cenário;
- AVC isquêmico com trombólise: manter PA < 185/105 mmHg antes e nas 24h após o trombolítico.
Para a urgência hipertensiva, as opções orais são: captopril 25 mg VO, clonidina 0,1–0,2 mg VO ou losartana. Nunca usar nifedipino sublingual — a queda pressórica abrupta pode ser fatal.
Dominar esse protocolo na velocidade que o plantão exige é o que diferencia o médico que trabalha com segurança do que improvisa sob pressão. Veja também o artigo sobre abordagem prática em medicina de emergência para aprofundar o raciocínio clínico nesse contexto.
Perguntas frequentes sobre crise hipertensiva
A seguir, veja perguntas frequentes sobre crise hipertensiva:
Todo paciente com PA > 180/120 mmHg precisa de anti-hipertensivo imediato?
Não. A pseudocrise hipertensiva e a urgência hipertensiva sem LOA não requerem redução agressiva nem parenteral. O tratamento da causa subjacente — dor, ansiedade, abandono de medicação — é a conduta correta.
Urgência hipertensiva tem risco cardiovascular a longo prazo?
Sim. Estudos prospectivos demonstram que pacientes que apresentaram urgência hipertensiva têm risco cardiovascular significativamente elevado nos anos seguintes — mesmo após o controle inicial. O encaminhamento para acompanhamento ambulatorial em até 72 horas é obrigatório.
AVC isquêmico com PA elevada: tratar ou não tratar?
Depende. Sem indicação de trombólise, tolerar PA até 220/120 mmHg (hipertensão permissiva para perfusão da penumbra). Com indicação de trombólise, reduzir para < 185/105 mmHg antes da administração. Veja mais sobre cuidados intensivos na medicina de emergência.
Domine a crise hipertensiva antes que ela apareça no seu plantão
A crise hipertensiva mata quando é mal classificada — quando a urgência é tratada como emergência, quando a pseudocrise recebe anti-hipertensivo desnecessário, quando a dissecção de aorta passa despercebida atrás de um supradesnivelamento.
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