A dengue grave mata quando o médico não a reconhece a tempo — e o principal fator que determina o desfecho é a aplicação correta do fluxograma de classificação na primeira avaliação do paciente.

O Brasil enfrenta epidemias de dengue de crescente magnitude. Dominar a classificação em grupos A, B, C e D do Manual do Ministério da Saúde — Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança é uma competência obrigatória para qualquer médico que atua no plantão — independentemente da especialidade.

Como a dengue evolui para a forma grave?

O vírus da dengue possui quatro sorotipos (1, 2, 3 e 4), todos com potencial para formas graves. Os sorotipos 2 e 3 são os mais virulentos.

A segunda ou terceira infecção — especialmente com sorotipo diferente da infecção anterior — carrega maior risco de evolução desfavorável por mecanismo imunológico de amplificação dependente de anticorpos.

Após a picada do Aedes aegypti, o vírus se dissemina pelo organismo, liberando interleucinas que alteram a permeabilidade vascular e provocam depressão medular.

O resultado clínico é a combinação de plaquetopenia, extravasamento de plasma e instabilidade hemodinâmica — que, quando não identificados precocemente, evoluem para choque e disfunção de órgãos.

Quais são as três fases clínicas da dengue?

A progressão clínica da dengue grave segue um padrão em três fases que o médico precisa reconhecer:

Fase febril: febre alta, geralmente após 3 a 4 dias do início dos sintomas (cefaleia retroorbitária, mialgia, artralgia, exantema em 50% dos casos). Dura de 2 a 7 dias.

Fase crítica: ocorre após a defervescência da febre, geralmente ao redor do 6º dia (pode ser do 3º ao 7º). É nessa fase que surgem os sinais de alarme — consequência direta do aumento da permeabilidade vascular.

A melhora da febre pode criar falsa sensação de recuperação. O médico que não avalia ativamente o paciente nesse momento perde o diagnóstico.

Fase de recuperação: reabsorção do líquido extravasado, aumento do débito urinário. Atenção para hipervolemia iatrogênica (risco de edema pulmonar por hiper-hidratação) e infecções secundárias.

Quais são os sinais de alarme da dengue grave?

Os sinais de alarme são o ponto de inflexão entre a dengue sem gravidade e a dengue grave. Sua presença define o grupo C — com internação obrigatória e reposição volêmica intravenosa imediata.

Os oito sinais de alarme são:

• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação), contínua;
• Vômitos persistentes;
• Acúmulo de líquidos — ascite, derrame pleural, pericárdico;
• Hipotensão postural e/ou lipotimia;
• Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal;
• Sangramento de mucosa;
• Letargia e/ou irritabilidade;
• Aumento progressivo do hematócrito.

Um erro clínico frequente e potencialmente fatal é interpretar a melhora da febre como sinal de recuperação — sem avaliar ativamente os sinais de alarme. A fase crítica começa exatamente quando a febre cede.

Como aplicar a classificação A, B, C e D na prática?

A classificação da dengue orienta a conduta e pode mudar a cada reavaliação do paciente. Por isso, os dados que a determinam — palpação abdominal, aferição de PA e prova do laço — devem ser reavaliados ativamente em todas as consultas durante o episódio.

Grupo A: tratamento ambulatorial

Paciente sem sinais de alarme, sem comorbidades, sem grupo de risco e com prova do laço negativa. Exames são dispensáveis, mas podem ser solicitados a critério clínico.

Tratamento: hidratação oral vigorosa — 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (soro fisiológico, soro caseiro ou sais de reidratação oral) e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, chá, água de coco). Evitar salicilatos e AINEs. Analgesia com dipirona ou paracetamol apenas.

O retorno deve ser orientado para após 48 horas sem febre, ou no 5º dia de doença se assintomático.

Grupo B: observação supervisionada

Paciente sem sinais de alarme, mas com: comorbidades (diabetes, cardiopatia, DPOC, hepatopatia, doenças hematológicas, doença renal crônica), grupos de risco (lactentes < 2 anos, gestantes, idosos > 65 anos) ou prova do laço positiva.

Hemograma é obrigatório. O paciente com dengue grave deve permanecer em observação até o resultado.

Se o hematócrito estiver normal: hidratação oral supervisionada, reavaliação diária até 48 horas após a queda da febre.

Se o hematócrito estiver alterado (aumento > 10% do basal, ou acima de 38% em crianças, 44% em mulheres e 50% em homens): iniciar etapa de hidratação intravenosa e reavaliar em 4 horas. Manutenção da alteração ou surgimento de sinais de alarme → conduzir como grupo C.

Grupo C: internação com reposição volêmica

Presença de qualquer sinal de alarme. Internação obrigatória, mínimo de 48 horas de observação.

Exames obrigatórios: hemograma completo, albumina sérica, transaminases, RX de tórax. Exames adicionais conforme necessidade: ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, gasometria, ultrassonografia.

Confirmação diagnóstica para dengue é obrigatória no grupo C.

Reposição volêmica: 20 mL/kg/hora, com reavaliação de sinais vitais, diurese e PA. Pode ser repetida até 3 vezes. Se resposta adequada:

• Fase 1 de manutenção: 25 mL/kg em 6 horas;
• Fase 2 de manutenção: 25 mL/kg em 8 horas (1/3 SF + 2/3 SG).

Alta com critérios: melhora clínica, ausência de febre por 48 horas, plaquetas > 50.000/mm³ — e o paciente retorna classificado como grupo B.

Grupo D: UTI — dengue grave com choque

Presença de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos (hepatite, encefalite, miocardite). Internação imediata em leito de terapia intensiva.

Sinais de choque que o médico deve reconhecer rapidamente:

• Taquicardia com pulso fraco e filiforme;
• Extremidades distais frias;
• Enchimento capilar > 2 segundos;
• Pressão arterial convergente (diferencial < 20 mmHg);
• Taquipneia e oligúria (< 1,5 mL/kg/h);
• Hipotensão e cianose (fases tardias — já críticas).

Conduta: expansão volêmica 20 mL/kg em até 20 minutos, repetir até 3 vezes. Se resposta inadequada: expansores plasmáticos (albumina ou coloides sintéticos). Oxigênio obrigatório. Transfusão sanguínea ou plasma fresco em caso de sangramento. Ecocardiograma para avaliação da função cardíaca.

Grupos de risco que exigem atenção redobrada

A edição de 2024 do manual do Ministério da Saúde enfatiza os idosos como o grupo de maior vulnerabilidade para desfechos fatais — dado frequentemente subestimado.

Pacientes acima de 65 anos têm menor reserva fisiológica, menor percepção dos sinais de alarme e maior risco de evoluírem para choque sem os sinais clássicos.

Na faixa pediátrica, lactentes menores de 2 anos merecem atenção especial pela dificuldade de avaliação dos sinais de alarme e pela menor tolerância ao extravasamento plasmático. Veja mais sobre o manejo em urgências pediátricas e o papel do médico na urgência pediátrica.

Para contexto epidemiológico mais amplo, incluindo outros vírus emergentes em 2026 que demandam atenção no plantão, o médico precisa manter-se atualizado de forma contínua.

Perguntas frequentes sobre dengue grave

As dúvidas a seguir são as mais comuns de médicos no atendimento da dengue no pronto-socorro.

A prova do laço é obrigatória em todo paciente com dengue?

Sim — em toda avaliação clínica durante o episódio. A prova do laço positiva classifica o paciente como grupo B, independentemente da ausência de sinais de alarme. A única exceção é o paciente que já apresentou sangramento espontâneo — nesse caso, a prova não precisa ser realizada.

Quando solicitar exames confirmatórios de dengue?

São obrigatórios para pacientes do grupo C e D. Para os grupos A e B, a solicitação é opcional e fica a critério clínico. O diagnóstico clínico e o manejo não devem ser postergados aguardando resultado sorológico.

Plaquetas abaixo de 20.000 indicam transfusão?

Não necessariamente. A transfusão de plaquetas na dengue não é rotina — e pode ser prejudicial ao intensificar a resposta inflamatória. A indicação é individualizada, restrita a sangramento ativo clinicamente significativo, não apenas ao valor laboratorial isolado.

O paciente pode usar anticoagulantes durante a dengue?

Usuários de anticoagulantes e antiagregantes são grupo de risco e devem ser manejados como grupo B no mínimo. A edição de 2024 do manual do Ministério da Saúde revisou especificamente essas orientações — e a decisão sobre manutenção ou suspensão do anticoagulante deve ser individualizada com avaliação de risco-benefício.

O plantão pediátrico seguro começa com o protocolo certo

A dengue grave em crianças tem particularidades que ampliam o risco de desfechos fatais — menor reserva hemodinâmica, sinais de alarme menos evidentes e maior suscetibilidade à hiper-hidratação iatrogênica. O médico que atua em plantão pediátrico precisa dominar não apenas a dengue, mas todo o espectro das emergências que chegam à sala de pediatria.

Além da dengue, aprenda mais sobre emergência pediátrica e veja como se tornar um pediatra mais seguro no plantão.

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