A drenagem torácica é um dos procedimentos cirúrgicos mais cobrados em provas práticas de residência médica e mais realizados nas salas de emergência do Brasil. Dominar a técnica de inserção do dreno de tórax — desde as indicações até os critérios de retirada — é habilidade indispensável para qualquer médico que atua em urgência, UTI ou pronto-socorro.
Neste artigo, você encontra um guia completo e prático sobre a drenagem tórax técnica, com anatomia relevante, passo a passo detalhado e os principais alertas para evitar complicações.
O que é a drenagem torácica?
A drenagem torácica — também chamada de toracostomia com drenagem pleural fechada — consiste na introdução de um dreno tubular através da parede torácica para remover ar, líquido ou sangue acumulados de forma anômala no espaço pleural. O objetivo é restaurar a pressão negativa da cavidade pleural e garantir a expansão adequada do pulmão.
Em indivíduos saudáveis, o espaço entre as pleuras parietal e visceral contém apenas uma fina lâmina lubrificante. Quando esse espaço é ocupado por conteúdo patológico em volume relevante, ocorrem alterações respiratórias e hemodinâmicas que, se não tratadas, podem ser fatais.
A drenagem tórax técnica não é papel exclusivo do cirurgião. Todo médico que atua na emergência deve estar preparado para realizá-la com segurança.
Indicações da drenagem torácica
As principais indicações da drenagem tórax técnica incluem:
- Pneumotórax espontâneo de grande volume, recorrente, traumático, bilateral ou hipertensivo;
- Pneumotórax em paciente sob ventilação mecânica com pressão positiva;
- Hemotórax;
- Derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema;
- Quilotórax;
- Derrame pleural sintomático ou recorrente de grande volume;
- Pós-operatório de toracotomias.
Não existem contraindicações absolutas à drenagem torácica, especialmente em cenários de urgência. Em situações eletivas, consideram-se contraindicações relativas: coagulopatias, plaquetopenia abaixo de 50.000/mm³, infecção cutânea no sítio de punção e aderências intrapleurais. Nesses casos, o guia por ultrassonografia é fortemente recomendado.
Anatomia relevante para a drenagem torácica
Antes de executar a drenagem tórax técnica, é essencial ter em mente dois pontos anatômicos:
O feixe vásculo-nervoso intercostal (artéria, veia e nervo) percorre a borda inferior de cada arco costal. Por isso, a punção e a dissecção devem ser realizadas sempre pela borda superior do arco costal inferior ao espaço escolhido, reduzindo o risco de sangramento e neuralgia intercostal.
O triângulo de segurança — delimitado pela borda anterior do músculo latíssimo do dorso, borda lateral do músculo peitoral maior e o ápice da axila — é a região anatomicamente mais segura para inserção do dreno, pois minimiza o risco de lesão de estruturas nobres.
Materiais necessários
Para realizar a drenagem tórax técnica com segurança, separe antes de paramentar-se:
- Antisséptico (clorexidina 2% ou iodopovidona), gazes e pinça para antissepsia;
- Campo estéril;
- Lidocaína 1 a 2%, seringa de 10 mL e agulhas;
- Bisturi com lâmina;
- Duas pinças hemostáticas longas (Kelly ou Rochester);
- Porta-agulhas e fio de sutura grosso não absorvível (nylon 1.0);
- Tesoura;
- Dreno torácico de tamanho adequado: 28 a 32 French para adultos (20 a 24 Fr para pneumotórax sem hemotórax; 32 a 36 Fr para hemotórax e empiema);
- Sistema coletor em selo d’água, preenchido com água estéril;
- Aparelho de sucção disponível.
Posicionamento do paciente
O posicionamento correto facilita a execução da drenagem tórax técnica e reduz complicações. O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com a cabeceira elevada entre 30° e 60°, para limitar a elevação do diafragma e reduzir o risco de inserção intra-abdominal inadvertida.
O membro superior ipsilateral ao hemitórax afetado deve ser estendido acima da cabeça com o cotovelo fletido, ampliando o espaço intercostal e facilitando o acesso ao triângulo de segurança. Um assistente deve manter o braço nessa posição durante o procedimento.
Drenagem tórax técnica: passo a passo completo
A seguir, o passo a passo detalhado da drenagem tórax técnica conforme os protocolos do ATLS e da literatura cirúrgica brasileira:
1. Confirmar o lado correto: use ausculta, percussão e exame de imagem disponível. Aplique os protocolos de cirurgia segura — a drenagem do hemitórax errado é um erro mais comum do que se imagina.
2. Identificar o sítio de incisão: 4º ou 5º espaço intercostal (nível aproximado do mamilo ou sulco inframamário), entre as linhas axilar anterior e axilar média, dentro do triângulo de segurança. Marcar com caneta antes da antissepsia para não perder a referência.
3. Paramentação e antissepsia: lavar as mãos cirurgicamente, colocar gorro, máscara, avental e luvas estéreis. Realizar a antissepsia de toda a parede lateral do tórax, incluindo a região do mamilo, e posicionar o campo estéril.
4. Anestesia local por planos: infiltrar lidocaína 1 a 2% nos três “Ps” — Pele, Periósteo e Pleura Parietal. Injetar em volume generoso no periósteo e na pleura parietal, que são os planos mais dolorosos. Aspirar antes de cada injeção para evitar injeção intravascular. A confirmação de que a agulha atingiu o espaço pleural ocorre quando há retorno de ar ou líquido na seringa.
5. Medir o dreno: enquanto a anestesia faz efeito, posicione a extremidade fenestrada do dreno sobre a clavícula, faça uma curva sobre o tórax em direção ao sítio de incisão e marque o ponto com uma pinça hemostática. Esse será o comprimento de inserção necessário para garantir que todos os orifícios do dreno estejam dentro do espaço pleural.
6. Incisão: faça uma incisão de 2 a 3 cm paralela às costelas, na pele e no subcutâneo, no local previamente marcado.
7. Dissecção romba: com a pinça hemostática fechada, disseque os planos musculares em direção à borda superior da costela inferior ao espaço escolhido. Avance sobre o arco costal — nunca abaixo dele — até sentir a resistência da pleura parietal.
8. Perfuração da pleura: perfure a pleura parietal com a ponta da pinça, mantendo-a próxima à ponta para evitar inserção brusca. Geralmente há sensação de perda de resistência. Abra a pinça ao máximo e retire-a para ampliar a abertura.
9. Exploração digital: introduza um dedo enluvado na cavidade para verificar a ausência de aderências pleurais, localizar o diafragma e confirmar que não houve acesso inadvertido à cavidade abdominal.
10. Inserção do dreno: prenda o dreno com uma pinça hemostática na ponta e guie sua introdução através do trajeto dissecado. Direcione o dreno para posterior e superior nos casos de hemotórax e derrame; para apical nos casos de pneumotórax. Avance até a marca previamente determinada na medição.
11. Conectar ao selo d’água: remova a pinça da extremidade distal e conecte o dreno ao sistema coletor em selo d’água. Confirme o funcionamento pela condensação no interior do dreno, pela saída de ar ou líquido, ou pedindo ao paciente que tussa — observe a formação de bolhas no selo.
12. Fixação do dreno: fixe o dreno à pele com ponto em U e técnica em “bailarina” com fio grosso não absorvível.
13. Curativo: aplique gaze estéril ao redor do dreno, cubra com curativo oclusivo e fixe com esparadrapo. Registre o débito imediato no prontuário — especialmente em contexto de trauma.
14. Confirmar posicionamento: solicite radiografia de tórax anteroposterior imediatamente após o procedimento. Se houver dúvida sobre o posicionamento, realize TC de tórax.
Tamanho do dreno: como escolher
A escolha do calibre do dreno impacta diretamente a eficácia da drenagem tórax técnica:
| Indicação | Calibre recomendado |
|---|---|
| Pneumotórax simples | 16 a 24 Fr |
| Derrame pleural maligno ou de fluxo livre | 20 a 24 Fr |
| Derrame parapneumônico complicado e empiema | 28 a 36 Fr |
| Hemotórax | 32 a 36 Fr |
| Quilotórax | 28 a 32 Fr |
Drenos de menor calibre (pigtail, ≤ 14 Fr) são preferidos para pneumotórax e derrames de fluxo livre, pois causam menos dor e dispensam sutura na remoção. Para derrames purulentos e hemotórax, tubos de maior calibre são obrigatórios para evitar obstrução por coágulos e detritos.
Cuidados após a inserção do dreno
Após a realização da drenagem tórax técnica, o acompanhamento adequado é determinante para o sucesso do procedimento:
- Manter o sistema coletor em selo d’água pelo menos 100 cm abaixo do nível do paciente, para evitar refluxo de líquido para a cavidade pleural;
- Nunca pinçar o dreno durante o transporte do paciente;
- Monitorar o volume e aspecto do material drenado, além do padrão respiratório e saturação;
- Em contexto de trauma, indicar toracotomia se o débito inicial for superior a 1.500 mL ou se o débito contínuo superar 200 mL/hora nas primeiras duas a quatro horas subsequentes (hemotórax maciço);
- Limitar a drenagem a no máximo 1 a 1,5 L nas primeiras horas quando se tratar de derrame crônico, para reduzir o risco de edema pulmonar de reexpansão;
- Realizar radiografia de controle em 12 a 24 horas.
Complicações da drenagem torácica
As principais complicações da drenagem tórax técnica incluem:
- Posicionamento incorreto do dreno no parênquima pulmonar, na fissura lobar ou no espaço subcutâneo;
- Sangramento por laceração vascular, especialmente se a punção for realizada na borda inferior do arco costal;
- Pneumotórax iatrogênico por perfuração pulmonar;
- Infecção de partes moles, empiema secundário ou infecção do líquido pleural residual;
- Obstrução do dreno por coágulos (especialmente drenos de menor calibre em hemotórax);
- Edema pulmonar de reexpansão após drenagem rápida de grande volume;
- Lesão de órgãos adjacentes (fígado, baço, diafragma) por punção abaixo do 9º espaço intercostal;
- Neuralgia intercostal por lesão do feixe vásculo-nervoso.
A maioria das complicações pode ser evitada com técnica adequada, posicionamento correto do paciente e respeito às referências anatômicas descritas.
Critérios de retirada do dreno de tórax
O dreno deve permanecer apenas o tempo necessário. Os critérios de retirada variam conforme a indicação:
Pneumotórax: interromper a sucção e conectar apenas ao frasco em selo d’água por algumas horas. Se não houver novo extravasamento de ar e os pulmões permanecerem expandidos, retirar o dreno. Repetir a radiografia 12 a 24 horas após a última evidência de vazamento.
Derrame pleural ou hemotórax: retirar quando a drenagem for inferior a 100 a 200 mL/dia de líquido seroso.
Técnica de retirada: com o paciente semiereto, remova as suturas, peça que inspire profundamente e force a expiração. Retire o dreno durante a expiração forçada e cubra imediatamente o sítio com gaze de petróleo. Solicite nova radiografia algumas horas após a retirada para confirmar ausência de pneumotórax.
Perguntas frequentes sobre drenagem tórax técnica
Todo médico pode realizar a drenagem torácica?
Sim. Embora seja classificada como procedimento cirúrgico, a drenagem tórax técnica deve ser dominada por qualquer médico que atue em emergência, UTI ou plantão hospitalar. Em cenários de pneumotórax hipertensivo, a drenagem pode ser determinante para a sobrevida do paciente antes da chegada do cirurgião.
Qual a diferença entre toracocentese e drenagem torácica?
A toracocentese é a punção pleural com agulha ou jelco para diagnóstico ou alívio de derrame pleural. A drenagem torácica envolve a inserção de um dreno tubular com sistema coletor em selo d’água, sendo indicada para condições que exigem drenagem contínua como hemotórax, empiema e pneumotórax de grande volume.
Como saber se o dreno está bem posicionado?
Observe a saída de ar ou líquido pelo dreno, a condensação no tubo durante a respiração e a formação de bolhas no selo d’água quando o paciente tosse. A confirmação definitiva é feita por radiografia de tórax anteroposterior imediatamente após o procedimento.
Quando está indicada a toracostomia com agulha antes do dreno?
A toracocentese descompressiva com jelco 14 no 2º ou 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular — ou entre o 4º e 5º no 4º na linha axilar anterior — é indicada em pneumotórax hipertensivo com instabilidade hemodinâmica, como medida temporária de alívio até a realização da drenagem torácica definitiva.
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