O hiperaldosteronismo primário é a causa endócrina mais frequente de hipertensão secundária e aparece em 17% a 23% dos hipertensos resistentes. Ainda assim, poucos pacientes dosam aldosterona e renina, e muitos acumulam anos de lesão cardiovascular.
O erro mais comum não é deixar de pedir o exame, e sim pedi-lo nas condições erradas. Aldosterona colhida com potássio de 3,1 mEq/L, dieta hipossódica e clortalidona ativa gera um falso-negativo que afasta o hiperaldosteronismo primário cedo demais.
Quem deve ser rastreado para hiperaldosteronismo primário?
A indicação se ampliou em pouco tempo. Antes restrita a perfis de risco, a investigação passou a ser sugerida para todo hipertenso confirmado pelas diretrizes europeias de 2024 e pela atualização de 2025, resumida no comunicado da Endocrine Society.
Quais perfis têm maior probabilidade pré-teste?
Mesmo com o rastreio universal, alguns cenários concentram os casos e os tumores operáveis. Os perfis abaixo vêm da diretriz de 2016 e ajudam a decidir quem investigar primeiro:
- Hipertensão com hipocalemia espontânea ou induzida por diurético tiazídico;
- Pressão acima de 140/90 mmHg com três anti-hipertensivos, incluindo diurético;
- Pressão controlada somente à custa de quatro ou mais drogas;
- Hipertensão associada a incidentaloma adrenal ou a apneia obstrutiva do sono;
- Hipertensão antes dos 40 anos ou AVC precoce na família.
Por que vale investigar mesmo com a pressão controlada?
Com a mesma pressão, o paciente com hiperaldosteronismo primário tem mais fibrilação atrial, infarto, AVC e insuficiência cardíaca que o hipertenso primário. O dano vem do hormônio sobre coração e rim, como detalha o texto sobre hipertensão arterial resistente.
Como coletar aldosterona e renina sem resultado enganoso?
O rastreio usa aldosterona plasmática, renina direta ou atividade de renina e potássio. A coleta ocorre pela manhã, após duas horas fora do leito e cinco a quinze minutos sentado, com dieta livre em sódio.
Quais anti-hipertensivos falseiam o hiperaldosteronismo primário?
O problema real é o falso-negativo, porque o falso-positivo ainda passa pelo teste confirmatório. A tabela resume o efeito de cada classe e a conduta antes da coleta:
| Medicamento | Efeito na relação aldosterona/renina | Conduta prática |
|---|---|---|
| Diuréticos e espironolactona | Elevam a renina (falso-negativo) | Suspender por pelo menos 4 semanas |
| IECA, BRA e bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico | Elevam a renina (falso-negativo) | Trocar se a renina vier não suprimida |
| Betabloqueador, clonidina e metildopa | Suprimem a renina (falso-positivo) | Interpretar com cautela ou trocar |
| Verapamil de liberação lenta, hidralazina, doxazosina | Interferência mínima | Usar como esquema de transição |
Hipocalemia precisa ser corrigida antes da coleta?
Sim, porque o potássio baixo reduz a secreção de aldosterona e mascara o diagnóstico. A reposição segue os cuidados do guia de reposição de potássio, e a amostra só é colhida com potássio normal.
Quais pontos de corte usar?
A diretriz de 2025 considera sugestivos renina suprimida (atividade até 1 ng/mL/h ou renina direta até 8,2 mU/L) com aldosterona de pelo menos 10 ng/dL por imunoensaio. Os cortes variam com o método do laboratório, e a comparação entre diretrizes está nesta revisão no PMC.
Quando o teste confirmatório pode ser dispensado?
Renina suprimida, aldosterona acima de 20 ng/dL e hipocalemia espontânea já fecham o diagnóstico bioquímico. Nesse perfil, o paciente segue direto para imagem e, se candidato à cirurgia, para o cateterismo adrenal.
Qual teste confirmatório escolher?
Um único teste basta, conforme o paciente e o serviço. Na infusão salina sentado, 2 litros em 4 horas, aldosterona final de 6 ng/dL ou mais confirma a doença, mas a sobrecarga de volume contraindica o teste na insuficiência cardíaca.
Na furosemida, 40 mg EV após duas horas de ortostatismo, a renina que segue suprimida confirma. O teste do captopril, 50 mg, tem sensibilidade mais discutível.
Tomografia normal descarta hiperaldosteronismo primário?
Não descarta, porque a forma bilateral idiopática responde por cerca de 60% dos casos e costuma ter adrenais normais. A tomografia com cortes finos localiza nódulos e afasta carcinoma, mas não confirma nem exclui a doença.
Como decidir entre cirurgia e tratamento clínico no hiperaldosteronismo primário?
A pergunta central é se a aldosterona vem de uma adrenal ou das duas. A tomografia não responde sozinha, porque nódulos não funcionantes são comuns depois dos 35 anos e podem estar do lado errado.
Quando pedir o cateterismo das veias adrenais?
O cateterismo só faz sentido no paciente que aceita e tolera a cirurgia. A sequência abaixo organiza a decisão e evita procedimentos desnecessários:
- Confirmar a doença bioquimicamente e rastrear co-secreção de cortisol com dexametasona 1 mg;
- Realizar tomografia de adrenais com cortes finos para localizar nódulos;
- Dispensar o cateterismo só com idade abaixo de 35 anos, hipocalemia espontânea, aldosterona acima de 30 ng/dL e adenoma unilateral;
- Nos demais, fazer o cateterismo em centro experiente, com índice de seletividade de pelo menos 5 sob cosintropina;
- Considerar doença unilateral quando o índice de lateralização for de 4 ou mais com cosintropina.
Como conduzir o tratamento clínico?
A espironolactona é a droga de escolha no Brasil, iniciada em dose baixa e titulada até a renina subir em relação ao basal. O alvo triplo é potássio normal, renina desbloqueada e pressão controlada.
A ginecomastia é dose-dependente, e idosos e renais crônicos exigem controle de potássio e creatinina, como discute o texto sobre ajuste de dose na insuficiência renal. A eplerenona, em duas tomadas diárias, é alternativa sem efeito antiandrogênico.
O que monitorar depois da adrenalectomia?
A adrenal contralateral pode estar suprimida, e o pós-operatório traz risco de hipoaldosteronismo com hipercalemia. Suspendem-se espironolactona e suplemento de potássio, com dosagens seriadas e atenção aos sinais de alterações do potássio no ECG.
Perguntas frequentes sobre hiperaldosteronismo primário
As perguntas abaixo são as que mais surgem na investigação do hiperaldosteronismo primário. Cada uma recebe resposta direta e aplicável.
Hiperaldosteronismo primário sempre causa hipocalemia?
Não, e essa é a principal razão do subdiagnóstico. A maioria tem potássio normal, e a hipocalemia aparece sobretudo nas formas intensas e em usuários de tiazídico.
É preciso suspender todos os remédios antes da relação aldosterona/renina?
A diretriz de 2025 aceita começar sem suspensão, interpretando o resultado conforme cada droga. Se a renina vier suprimida apesar de IECA ou diurético, o rastreio é considerado positivo, e só a renina não suprimida com suspeita mantida exige a troca.
A cirurgia cura o hiperaldosteronismo primário?
A adrenalectomia unilateral normaliza o potássio em quase todos os casos, mas a remissão completa da hipertensão ocorre em cerca de 35% a 60%. Idade maior e hipertensão antiga reduzem a chance de cura pressórica.
Qual a dose de espironolactona usada?
A titulação costuma começar com 12,5 a 25 mg por dia e sobe conforme potássio, renina e pressão. Doses maiores aumentam ginecomastia e disfunção erétil, o que leva à troca por eplerenona.
O paciente com fibrilação atrial deve ser investigado?
Sim, porque o excesso de aldosterona favorece fibrose atrial, e o hiperaldosteronismo primário é mais comum nesses hipertensos. A anticoagulação segue os critérios habituais, revistos no texto sobre fibrilação atrial e escore CHA2DS2-VASc.
Hiperaldosteronismo primário na rotina do consultório
A cena se repete: hipertenso de 48 anos com quatro drogas, potássio no limite inferior e três consultas sem uma dosagem de renina. Quem pensa em hiperaldosteronismo primário nesse momento troca o próximo anti-hipertensivo por um diagnóstico tratável.
O que trava a investigação é a insegurança ao interpretar exames sob medicação e ao ler um cateterismo. A pós-graduação em Endocrinologia do Instituto CDT trabalha cada etapa com casos reais de adrenal, para decidir entre cirurgia e espironolactona com segurança.