O incidentaloma adrenal é a massa de pelo menos 1 cm encontrada em exame de imagem pedido por outro motivo, como cólica renal ou dor abdominal. É achado frequente e cresce com a idade, passando de 10% da população acima dos 80 anos.
Sábado, 3 h da manhã, TC de abdome para cálculo ureteral, e o laudo traz um nódulo adrenal esquerdo de 2,8 cm. O plantonista resolve a cólica, mas a massa só vira problema resolvido se alguém responder duas perguntas: ela é maligna e ela produz hormônio?
Como a TC define se o incidentaloma adrenal é benigno?
A diretriz europeia de 2023 colocou a densidade na TC sem contraste no centro da decisão. Lesões ricas em gordura têm densidade baixa, e essa característica praticamente afasta carcinoma e feocromocitoma.
Qual o significado das unidades Hounsfield no incidentaloma adrenal?
A tabela a seguir resume a conduta de imagem pela densidade, pelo aspecto e pelo tamanho. Ela deve ser aplicada olhando a imagem, e não apenas o laudo, porque heterogeneidade às vezes passa sem menção:
| Achado na TC sem contraste | Interpretação | Conduta de imagem |
|---|---|---|
| Homogênea, até 10 UH | Adenoma rico em lipídio | Nenhuma imagem adicional, qualquer tamanho |
| Homogênea, 11 a 20 UH, menor que 4 cm | Provavelmente benigna | Outra modalidade já ou nova TC em 12 meses |
| Acima de 20 UH ou heterogênea, menor que 4 cm | Indeterminada | Imagem adicional precoce ou cirurgia |
| 4 cm ou mais, heterogênea, acima de 20 UH | Suspeita de malignidade | Cirurgia com estadiamento prévio |
O washout com contraste ainda tem valor?
O washout absoluto acima de 60% e o relativo acima de 40% já foram usados para sugerir benignidade, mas falharam em identificar parte das lesões malignas. Por falta de cortes padronizados, a diretriz privilegia a TC sem contraste, como resume esta revisão no PMC.
Quando o crescimento indica cirurgia?
No seguimento, o crescimento significativo é o aumento de mais de 20% no maior diâmetro com pelo menos 5 mm absolutos. Crescimento abaixo desse limiar pede nova imagem em 6 a 12 meses, e não cirurgia imediata.
Quais exames hormonais pedir no incidentaloma adrenal?
A avaliação hormonal corre em paralelo com a imagem. A escolha dos exames segue o perfil clínico e a densidade da lesão, e o documento completo está na diretriz da European Society of Endocrinology.
Todo paciente precisa do teste de dexametasona?
Sim, todos fazem o teste com dexametasona 1 mg às 23 h ou à meia-noite, com cortisol colhido entre 8 h e 9 h. Valor até 1,8 µg/dL afasta hipercortisolismo, e o resultado alterado deve ser repetido com ACTH basal colhido em outro dia.
O anticoncepcional oral eleva a globulina ligadora de cortisol e gera falso-positivo com frequência. O ideal é suspendê-lo por algumas semanas antes de repetir, ou recorrer ao cortisol salivar noturno.
Quem deve dosar metanefrinas e aldosterona?
Os critérios abaixo definem os exames além da dexametasona. A lista evita tanto o excesso de pedidos quanto a omissão que custa uma crise adrenérgica:
- Metanefrinas plasmáticas ou urinárias, por cromatografia líquida com espectrometria de massa, em lesões acima de 10 UH;
- Aldosterona e renina em todo paciente hipertenso ou com hipocalemia, como no roteiro de hipertensão arterial resistente;
- Andrógenos e 11-desoxicortisol quando houver hirsutismo, virilização ou suspeita de carcinoma cortical;
- ACTH basal em massas bilaterais, pelo risco de insuficiência adrenal por doença infiltrativa.
Como conduzir a secreção autônoma leve de cortisol?
O paciente sem fenótipo de Cushing e com cortisol acima de 1,8 µg/dL após dexametasona recebe esse diagnóstico. A progressão para Cushing clínico é rara, abaixo de 1%, mas esse incidentaloma adrenal eleva o risco de hipertensão, diabetes e fraturas vertebrais.
Quais comorbidades devem ser rastreadas anualmente?
Pressão arterial, glicemia, perfil lipídico e densitometria formam o acompanhamento mínimo, com revisão anual. O conjunto se sobrepõe aos componentes da síndrome metabólica, e a fratura vertebral pode ser silenciosa.
Quando operar a secreção autônoma leve?
A cirurgia é discutida quando há comorbidades atribuíveis ao cortisol, sobretudo se estão piorando, considerando idade e preferência do paciente. A adrenalectomia melhora pressão e glicemia em parte dos casos, mas ainda não mostrou redução clara de mortalidade.
Quando operar o incidentaloma adrenal e quando só acompanhar?
As indicações se resumem a produção hormonal relevante, suspeita de malignidade e efeito de massa. A massa benigna não funcionante recebe alta do seguimento de imagem, e os exames hormonais só voltam se surgirem sinais clínicos novos.
Como preparar o paciente para a adrenalectomia?
O incidentaloma adrenal funcionante exige preparo específico, porque cada hormônio traz um risco próprio na sala cirúrgica. A sequência abaixo organiza o pré e o pós-operatório:
- Excluir feocromocitoma antes de qualquer biópsia ou cirurgia, mesmo no paciente oncológico com provável metástase;
- Encaminhar a um cirurgião experiente, com volume anual de adrenalectomias, e preferir laparoscopia em lesões até 6 cm sem invasão;
- Prescrever hidrocortisona no perioperatório se houver hipercortisolismo, pois a adrenal contralateral pode estar suprimida;
- Manter glicocorticoide após a alta e reavaliar o eixo com cortisol basal, fazendo o desmame de corticoide de forma gradual.
Quais situações exigem avaliação urgente?
Pacientes com menos de 40 anos, gestantes e crianças têm maior chance de malignidade ou lesão funcionante e devem ser avaliados sem demora. Nesses grupos, a ressonância é preferida para evitar radiação, e a massa indeterminada tende a ir direto para cirurgia.
Perguntas frequentes sobre incidentaloma adrenal
As questões a seguir reúnem o que costuma gerar mais insegurança na condução desse achado. As respostas partem da diretriz europeia de 2023 e da prática de ambulatório de adrenal.
Incidentaloma adrenal de 5 cm com 8 UH precisa ser operado?
Não por causa do tamanho, se a lesão for homogênea e sem produção hormonal. A diretriz de 2023 retirou o limite de 4 cm para lesões com até 10 UH, que dispensam cirurgia e nova imagem.
Biópsia de incidentaloma adrenal é indicada?
Raramente, e nunca antes de afastar feocromocitoma, pelo risco de crise hipertensiva durante a punção. Ela fica restrita ao paciente oncológico com lesão indeterminada em que o resultado vai mudar a conduta.
Massa adrenal bilateral muda a investigação?
Sim, porque amplia o diagnóstico diferencial para hiperplasia adrenal congênita não clássica, hiperplasia macronodular, metástases, linfoma e infecções granulomatosas. Pedem-se 17-hidroxiprogesterona e ACTH basal, além do rastreio habitual.
O que fazer se o cortisol pós-dexametasona vier 2,5 µg/dL?
Repetir o teste, conferir uso de estrogênio e dosar ACTH basal em outro dia. Confirmado o valor sem fenótipo de Cushing, o diagnóstico é secreção autônoma leve, e o foco passa a ser o rastreio de comorbidades.
Quando suspeitar de insuficiência adrenal após a cirurgia?
Fadiga intensa, náuseas, hipotensão e hiponatremia nas semanas seguintes sugerem supressão do eixo. O quadro grave é tratado como crise, com hidrocortisona parenteral imediata conforme o manejo da insuficiência adrenal aguda.
O incidentaloma adrenal que não pode ficar no laudo
O nódulo de 2,8 cm do plantão costuma reaparecer anos depois, numa nova tomografia, sem nenhum cortisol pós-dexametasona pelo caminho. Enquanto isso, a pressão subiu, a glicemia piorou e ninguém ligou o incidentaloma adrenal a esses números.
Decidir entre alta, repetição de imagem e cirurgia exige segurança com densidade, testes funcionais e preparo perioperatório. A pós-graduação em Endocrinologia do Instituto CDT trabalha esses fluxos com casos reais de adrenal, para que cada nódulo tenha um desfecho definido.