A crise adrenal é uma das emergências endócrinas mais fatais e mais subdiagnosticadas — muitas vezes confundida com sepse ou choque de outra causa. O manejo da insuficiência adrenal aguda depende de uma atitude simples e precoce: hidrocortisona sem esperar confirmação.
Este guia organiza o reconhecimento, o tratamento imediato e a prevenção de novas crises. O foco é não deixar o diagnóstico passar justamente no choque que não responde a volume e vasopressor, cenário em que a crise adrenal costuma se esconder.
Como reconhecer para iniciar o manejo da insuficiência adrenal aguda?
Suspeita-se de crise adrenal diante de hipotensão ou choque refratário a volume e vasopressor, com hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia. O manejo da insuficiência adrenal aguda começa por essa suspeita clínica.
Fraqueza intensa, dor abdominal difusa, náuseas e histórico de corticoterapia crônica ou de doença autoimune reforçam a hipótese. A hiperpigmentação, quando presente, aponta para insuficiência primária, e o raciocínio diante do choque indiferenciado é rotina da medicina intensiva.
Quais alterações laboratoriais sugerem?
Hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia formam a tríade clássica, acompanhadas de hipotensão desproporcional ao quadro clínico. Eosinofilia e acidose metabólica leve completam o perfil, e a correção da hiponatremia aqui segue a resposta ao corticoide, não um esquema isolado.
Preciso confirmar antes de tratar?
Não. Colhe-se cortisol e ACTH antes da primeira dose sempre que possível, mas o manejo da insuficiência adrenal aguda não pode aguardar resultado de exame. A hidrocortisona em dose de estresse é segura mesmo se o diagnóstico depois não se confirmar — o inverso não é verdadeiro.
Qual o tratamento imediato no manejo da insuficiência adrenal aguda?
O tratamento se apoia em três frentes simultâneas: corticoide em dose de estresse, reposição volêmica agressiva e correção da glicemia. A tabela resume o manejo da insuficiência adrenal aguda:
| Medida | Conduta |
|---|---|
| Corticoide | hidrocortisona 100 mg EV em bólus |
| Manutenção | 200 mg/24 h (ou 50 mg 6/6 h) |
| Volume | SF 0,9% em ressuscitação |
| Glicose | corrigir a hipoglicemia |
| Precipitante | tratar a causa (ex.: infecção) |
Qual a dose de hidrocortisona?
Bólus de 100 mg por via endovenosa, seguido de 200 mg nas 24 horas seguintes, em infusão contínua ou fracionado de 6 em 6 horas. Nessa dose a hidrocortisona já exerce efeito mineralocorticoide, o que dispensa a fludrocortisona na fase aguda.
Por que repor volume e glicose?
Porque a deficiência mineralocorticoide provoca perda renal de sódio e depleção volêmica importante, e a falta de cortisol compromete a gliconeogênese. Soro fisiológico e glicose entram junto com o corticoide, não depois dele.
Como prevenir novas crises no manejo da insuficiência adrenal aguda?
Reverter a crise resolve o episódio; o que evita o próximo é a orientação dada na alta, quase sempre negligenciada. Um roteiro prático organiza as duas etapas:
- Tratar imediatamente com hidrocortisona ao suspeitar;
- Ressuscitar com cristaloide e corrigir a glicemia;
- Investigar e tratar o fator precipitante;
- Orientar as “regras do dia de doença” (stress dosing);
- Educar sobre nunca suspender o corticoide abruptamente.
O que são as regras do dia de doença?
São o aumento temporário da dose de corticoide diante de febre, infecção, cirurgia, trauma ou vômitos, geralmente dobrando ou triplicando a dose habitual por alguns dias. Todo paciente em corticoterapia crônica deve sair do consultório sabendo essa regra e portando identificação do uso.
Suspender corticoide crônico causa crise?
Sim, e é um dos gatilhos mais frequentes na prática. Doses suprafisiológicas por mais de três semanas suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, e a retirada abrupta deixa o paciente sem cortisol endógeno e sem o exógeno, como detalha o texto sobre desmame de corticoide.
Erros comuns no manejo da insuficiência adrenal aguda
As armadilhas a seguir aparecem nos casos que evoluem mal apesar do suporte adequado:
- Aguardar o cortisol para iniciar a hidrocortisona;
- Tratar como sepse e ignorar a crise adrenal;
- Esquecer a reposição de volume e glicose;
- Não orientar o stress dosing na alta;
- Suspender o corticoide de forma abrupta.
Como diferenciar de sepse?
Muitas vezes não se diferencia — as duas coexistem, já que a infecção é o precipitante mais comum da crise. O sinal de alerta é o choque que não responde a volume e vasopressor na dose esperada; nesse cenário, trata-se a crise adrenal, porque a hidrocortisona é segura e potencialmente salvadora.
Perguntas frequentes sobre manejo da insuficiência adrenal aguda
As dúvidas mais comuns sobre o manejo da insuficiência adrenal aguda aparecem a seguir, respondidas de forma objetiva.
Qual corticoide usar?
A hidrocortisona é a escolha, por combinar ação glico e mineralocorticoide na dose de estresse. A dexametasona é alternativa quando se pretende preservar o teste de estimulação, por não interferir na dosagem de cortisol. Recomendações estão no portal da Endocrine Society.
Posso colher exames depois?
Sim. O ideal é colher cortisol e ACTH antes da primeira dose, mas a coleta nunca justifica atraso no tratamento. A investigação etiológica completa, incluindo teste de estimulação, fica para depois da estabilização.
Hipercalemia precisa de tratamento à parte?
Em geral não. A hipercalemia da crise adrenal costuma responder à hidrocortisona e à reposição volêmica em poucas horas, e tratamentos agressivos podem levar a hipocalemia de rebote. A monitorização eletrocardiográfica permanece indicada enquanto o potássio estiver elevado.
Todo usuário de corticoide tem risco?
O risco cresce com a dose e o tempo de uso, e alcança também vias não orais, como corticoide inalatório em dose alta e infiltrações repetidas. Por isso o stress dosing e o desmame planejado valem para todos esses pacientes, conforme materiais da SBEM.
A crise pode recorrer?
Sim, e recorre com frequência quando a alta não inclui orientação sobre dias de doença. Identificar o precipitante, ajustar a dose de manutenção e garantir que o paciente tenha hidrocortisona injetável disponível reduzem de forma expressiva a recorrência.
O choque que não sobe com nada
Existe um momento reconhecível em qualquer sala vermelha: o terceiro litro de cristaloide correu, a noradrenalina já está em dose alta e a pressão não sobe. É exatamente aí que vale a pena perguntar por corticoide de uso crônico — porque uma ampola de hidrocortisona pode fazer em vinte minutos o que o vasopressor não fez em duas horas. O manejo da insuficiência adrenal aguda vive nessa pergunta que quase ninguém faz.
Reconhecer a crise adrenal no meio de um choque indiferenciado exige familiaridade com o eixo endócrino em situação crítica, e não apenas com o protocolo de sepse. A Pós-Graduação em Endocrinologia do Instituto CDT trabalha esse cruzamento, que é onde os diagnósticos endócrinos costumam se perder.