A PEEP ideal é o valor que mantém abertos os alvéolos recrutáveis sem hiperdistender as áreas já aeradas nem derrubar a pressão arterial. Na SDRA, ela muda de um paciente para outro e, no mesmo paciente, de um dia para o outro.
Na madrugada, a saturação cai para 85% com FiO2 de 100%. Subir a PEEP costuma resolver a hipoxemia em minutos, mas a mesma manobra pode empurrar a pressão de platô acima de 30 cmH2O, e é aí que o ajuste fino decide o desfecho.
O que é a PEEP ideal e por que ela não é um número fixo?
A pressão positiva ao final da expiração impede o colapso cíclico dos alvéolos instáveis e melhora a relação ventilação-perfusão. O ganho depende de quanto pulmão é recrutável, algo que varia muito entre os pacientes com SDRA.
O que a PEEP faz no pulmão doente?
Ela mantém aberta a área que colapsaria a cada expiração e reduz o shunt. Com mais alvéolos participando, o mesmo volume corrente se distribui melhor, o que tende a reduzir o estresse em cada unidade pulmonar.
Quando a PEEP passa a prejudicar?
Em pulmão pouco recrutável, a PEEP alta só distende o tecido que já estava aberto e aumenta o espaço morto. Ela também reduz o retorno venoso, o que derruba o débito cardíaco em pacientes hipovolêmicos ou com disfunção do ventrículo direito.
Como encontrar a PEEP ideal à beira do leito?
Não existe um método único validado como superior em mortalidade. Na prática, três ferramentas se combinam, e a tabela abaixo resume o que cada uma oferece e onde falha.
| Método | Como funciona | Limitação principal |
|---|---|---|
| Tabela PEEP/FiO2 do ARDSNet | Associa cada FiO2 a uma faixa de PEEP | Ignora a mecânica individual do pulmão |
| Titulação decremental | Reduz a PEEP em degraus e mede a complacência | Exige paciente sem esforço e tempo de equipe |
| Driving pressure | Platô menos PEEP, com alvo abaixo de 15 cmH2O | Não indica sozinha o valor exato da PEEP |
| Pressão esofágica ou tomografia de impedância | Estimam pressão pleural ou distribuição da ventilação | Pouco disponíveis fora de centros de referência |
Como usar a tabela PEEP/FiO2?
A tabela nasceu no protocolo do estudo ARDSNet e liga cada FiO2 a uma faixa de PEEP. Nas aulas de Medicina Intensiva, ela aparece como o primeiro recurso diante de hipoxemia grave, porque é simples e reprodutível em qualquer plantão.
Como fazer a titulação pela complacência?
Com o paciente sedado e sem esforço, a PEEP é reduzida em degraus de 2 a 3 cmH2O, e a complacência estática é medida a cada passo. O valor com melhor complacência, somado de cerca de 2 cmH2O, é uma estimativa razoável da PEEP ideal.
Por que a driving pressure é a bússola?
A driving pressure é a pressão de platô menos a PEEP e reflete o estresse imposto ao pulmão funcional. Se subir a PEEP reduz a driving pressure, houve recrutamento, e se a aumenta, houve hiperdistensão.
O que a evidência diz sobre a PEEP ideal na SDRA?
Os ensaios que compararam PEEP alta e baixa de forma isolada não mostraram diferença clara de mortalidade. A leitura conjunta, porém, aponta quem se beneficia e qual estratégia deve ser evitada.
PEEP alta funciona para todos?
Não, e a metanálise de dados individuais de Briel mostra a diferença. Nos pacientes com relação PaO2/FiO2 de até 200, a PEEP alta associou-se a mortalidade hospitalar de 34,1% contra 39,1%, sem benefício nos casos mais leves.
O que o estudo ART mudou?
O ensaio brasileiro ART testou manobra de recrutamento agressiva seguida de PEEP titulada pela complacência em 1.010 pacientes. A mortalidade em 28 dias foi de 55,3% contra 49,3% no grupo de PEEP baixa, com mais pneumotórax e barotrauma, conforme o artigo no JAMA.
Qual é a recomendação atual?
A diretriz da ATS de 2024 sugere PEEP mais alta sem manobras de recrutamento na SDRA moderada a grave. A mesma diretriz recomenda, com força maior, não usar manobras de recrutamento prolongadas.
Como ajustar a PEEP ideal na prática?
A PEEP é uma peça da ventilação protetora, ao lado do volume corrente de 6 mL/kg de peso predito e da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. Os alvos completos estão em ventilação protetora na SDRA.
Qual a sequência de ajuste?
A ordem abaixo segue o raciocínio usado nas simulações da pós de Medicina Intensiva. Ela parte dos parâmetros iniciais e chega à PEEP ideal sem atropelar a hemodinâmica.
- Iniciar com os parâmetros de entrada da ventilação e PEEP de 5 a 8 cmH2O;
- Classificar a gravidade pela relação PaO2/FiO2 após estabilizar o paciente;
- Subir a PEEP pela tabela quando a FiO2 necessária passar de 60%;
- Medir platô e driving pressure depois de cada mudança relevante;
- Manter o valor que melhora a oxigenação sem elevar a driving pressure.
Quais sinais indicam PEEP excessiva?
Alguns sinais aparecem logo após o aumento e pedem recuo imediato. A lista abaixo resume o que conferir nos primeiros minutos.
- Pressão de platô acima de 30 cmH2O ou driving pressure em alta;
- Queda da pressão arterial ou aumento da dose de noradrenalina;
- Elevação da PaCO2 sem mudança no volume minuto;
- Complacência estática menor do que antes do ajuste.
Quando evitar PEEP alta?
Na SDRA leve, no paciente hipovolêmico e na disfunção grave do ventrículo direito, a PEEP alta tende a trazer mais dano do que ganho. Na DPOC, a prioridade é tratar a hiperinsuflação dinâmica, e a PaCO2 subindo após aumentar a PEEP pede leitura cuidadosa da gasometria arterial.
Perguntas frequentes sobre PEEP ideal
As dúvidas a seguir surgem com frequência na passagem de plantão da UTI. Cada resposta resume a conduta mais segura.
Existe um valor universal de PEEP ideal?
Não, ele depende da recrutabilidade, da gravidade e da hemodinâmica de cada paciente. Valores entre 5 e 24 cmH2O aparecem nas tabelas, e por isso a reavaliação diária é obrigatória.
A PEEP ideal deve ser buscada com manobra de recrutamento?
Manobras prolongadas e agressivas não são recomendadas desde o estudo ART. A titulação pode ser feita reduzindo a PEEP em degraus, sem pressões de recrutamento sustentadas.
Posso ajustar a PEEP com o paciente fazendo esforço?
As medidas de platô e complacência ficam pouco confiáveis com esforço inspiratório. O ajuste exige sedação adequada, e a assincronia paciente-ventilador precisa ser reconhecida antes.
Driving pressure acima de 15 cmH2O obriga a reduzir o volume?
É um sinal para revisar volume corrente e PEEP juntos. Reduzir o volume corrente até cerca de 4 mL/kg de peso predito, compensando a frequência, é uma saída usada na prática.
Com que frequência reavaliar a PEEP?
Pelo menos uma vez ao dia e a cada mudança clínica importante. A melhora da SDRA reduz a PEEP necessária, e mantê-la alta atrasa o desmame.
PEEP ideal: o número que ninguém revisa
A PEEP de 16 cmH2O prescrita na noite de hipoxemia ainda está no ventilador três dias depois, com FiO2 de 40% e noradrenalina subindo. Encontrar a PEEP ideal é um ajuste diário, e a insegurança em mexer no ventilador faz muita equipe deixar o número parado.
Ter um passo a passo de ajuste à mão muda essa decisão. O Manual Prático de Ventilação Mecânica traz no livro os modos, os alvos protetores e o raciocínio de ajuste para a SDRA e outras situações da UTI.