Reconhecer a síndrome de Brugada no ECG é tarefa de pronto-socorro, não só de eletrofisiologista, porque o primeiro traçado costuma ser feito após uma síncope em jovem. A canalopatia afeta mais homens, ocorre sem cardiopatia estrutural e pode causar fibrilação ventricular durante o sono, a febre ou após refeições volumosas.
O contraste com o infarto no ECG confunde muitos plantonistas, porque os dois elevam o ST em V1 e V2 com condutas opostas. Levar Brugada para a hemodinâmica ou dar alta a um supra isquêmico são erros que a leitura da morfologia evita.
Como reconhecer a síndrome de Brugada no ECG?
A síndrome de Brugada no ECG aparece nas derivações precordiais direitas, que olham para a via de saída do ventrículo direito. Só o padrão tipo 1 tem valor diagnóstico, e os demais funcionam como alerta para investigação complementar.
O que define o padrão tipo 1?
O tipo 1 tem ponto J elevado em 2 mm ou mais, seguido de ST convexo descendente, em forma de corcova, e onda T negativa. Basta aparecer em uma derivação precordial direita, V1 ou V2, registrada no quarto, terceiro ou segundo espaço intercostal.
Como diferenciar o tipo 2, em sela?
No tipo 2 o ST sobe, faz uma depressão e volta a subir, formando uma sela, com onda T positiva ou achatada em V2. Ele não fecha diagnóstico, mas justifica repetir o traçado com derivações altas e, em casos selecionados, teste provocativo.
A tabela reúne as diferenças práticas entre os dois padrões. Ela serve como checagem rápida diante de supra em V1 e V2 sem dor torácica.
| Característica | Tipo 1 (corcova) | Tipo 2 (sela) |
|---|---|---|
| Ponto J | 2 mm ou mais | Elevado, com r’ amplo |
| Forma do ST | Convexo e descendente | Côncavo, em sela |
| Onda T em V1/V2 | Negativa | Positiva ou achatada |
| Valor diagnóstico | Diagnóstico se espontâneo | Apenas sugestivo |
| Próximo passo | Encaminhar e estratificar risco | Derivações altas e avaliação especializada |
Como aumentar a sensibilidade da síndrome de Brugada no ECG?
O padrão é dinâmico e pode sumir de um dia para o outro, por isso um traçado normal não exclui a doença. A técnica de registro faz diferença, e a padronização do eletrocardiograma é o ponto de partida.
Por que registrar V1 e V2 em derivações altas?
A via de saída do ventrículo direito varia de altura entre pacientes, e o eletrodo no quarto espaço pode passar abaixo dela. Repetir V1 e V2 no terceiro e no segundo espaço intercostal revela casos que o traçado padrão deixa escapar.
Como funciona o teste com bloqueador de sódio?
O teste usa ajmalina 1 mg/kg ou flecainida 2 mg/kg por via venosa em 10 minutos, com monitorização e desfibrilador à mão. Ele é interrompido quando surge o tipo 1, extrassístoles ventriculares ou alargamento importante do QRS, e deve ser feito em serviço especializado.
Quais situações imitam ou revelam a síndrome de Brugada no ECG?
Várias condições produzem supra em V1 e V2 que regride ao tratar a causa, as chamadas fenocópias. Antes de rotular o paciente, é preciso afastá-las e revisar o que ele recebeu.
Quais fenocópias afastar primeiro?
A hipercalemia é a mais comum no pronto-socorro e desaparece após a correção. Isquemia do ventrículo direito, embolia pulmonar, pericardite e compressão mecânica por pectus excavatum também entram na lista, assim como o bloqueio de ramo direito, que tem r’ sem a descida em corcova.
Por que a febre muda a conduta?
A febre altera a função do canal de sódio e pode transformar um traçado normal em padrão tipo 1. Paciente com Brugada conhecido e febre precisa de antitérmico precoce e de novo ECG, porque a janela de risco de arritmia aumenta.
Alguns fármacos e substâncias revelam o padrão ou precipitam arritmia. A lista abaixo reúne os que aparecem com frequência na emergência e na anestesia.
- Antiarrítmicos da classe Ic, como flecainida e propafenona, usados na cardioversão química;
- Antidepressivos tricíclicos e lítio, principalmente em intoxicação ou dose alta;
- Anestésicos como bupivacaína e propofol em infusão prolongada ou em dose elevada;
- Cocaína e ingestão excessiva de álcool, que costumam aparecer juntas no plantão noturno.
Como conduzir o paciente com síndrome de Brugada no ECG?
A conduta depende de sintomas e do tipo de padrão, e não do ECG isolado. O padrão tipo 1 espontâneo em assintomático tem risco maior que o induzido por droga, que isoladamente não fecha diagnóstico sem sintoma associado.
Quem recebe cardiodesfibrilador implantável?
Sobreviventes de parada cardíaca ou com taquicardia ventricular sustentada documentada têm indicação classe I de cardiodesfibrilador. Síncope de provável origem arrítmica com tipo 1 espontâneo tem indicação IIa, e os detalhes estão na diretriz de arritmias ventriculares da ESC de 2022.
Qual o papel da quinidina e da ablação?
A quinidina é opção para quem tem indicação de cardiodesfibrilador e não pode ou não quer o implante, e para choques recorrentes. A ablação epicárdica do substrato na via de saída do ventrículo direito é reservada a arritmias recorrentes em centros experientes.
A sequência abaixo organiza a conduta diante de um padrão sugestivo no pronto-socorro. Ela prioriza o que muda risco imediato antes do encaminhamento.
- Afastar isquemia aguda, hipercalemia e demais fenocópias com clínica, troponina e eletrólitos;
- Perguntar sobre síncope, respiração agônica noturna e morte súbita familiar antes dos 45 anos;
- Registrar V1 e V2 no segundo e no terceiro espaço intercostal;
- Tratar febre de imediato e suspender fármacos listados no BrugadaDrugs;
- Encaminhar ao eletrofisiologista e orientar rastreio dos parentes de primeiro grau.
Perguntas frequentes sobre síndrome de Brugada no ECG
As dúvidas a seguir são as que mais aparecem quando o laudo cita padrão de Brugada. Cada resposta traz o ponto prático que muda a conduta.
Padrão tipo 2 isolado é síndrome de Brugada no ECG?
Não, o tipo 2 não fecha diagnóstico e pode aparecer em pessoas saudáveis. Ele indica repetir o ECG com derivações altas e avaliar história clínica e familiar.
Síncope em jovem com ECG normal afasta Brugada?
Não afasta, porque o padrão é intermitente e pode aparecer só com febre ou à noite. A abordagem da síncope com história familiar de morte súbita define quem merece investigação com especialista.
O teste genético confirma a síndrome de Brugada no ECG?
O gene SCN5A é o mais associado, mas a maioria dos pacientes não tem variante identificada. O teste ajuda no rastreio familiar, e o diagnóstico continua sendo clínico e eletrocardiográfico.
Qual antiarrítmico evitar na fibrilação atrial desse paciente?
A propafenona e a flecainida devem ser evitadas porque bloqueiam o canal de sódio e podem precipitar arritmia ventricular. A cardioversão elétrica é alternativa segura quando há instabilidade ou decisão de reverter.
O que fazer na tempestade elétrica?
A infusão de isoproterenol é recomendada para suprimir fibrilação ventricular recorrente nesse contexto, associado à quinidina quando disponível. A taquicardia ventricular instável segue o protocolo habitual de choque.
Síndrome de Brugada no ECG: do traçado dúbio ao encaminhamento certo
Um homem de 28 anos chega febril com gripe e relata que desmaiou à noite, e o ECG da triagem mostra um supra estranho em V1. O plantonista fica entre chamar a hemodinâmica e liberar com antitérmico, sem certeza de qual padrão está vendo.
Esse impasse se resolve com treino repetido de morfologia, derivações altas e fenocópias da síndrome de Brugada no ECG. O livro A Bíblia do ECG organiza esses padrões com traçados comentados para consulta no plantão.