Reconhecer o marca-passo no ECG é uma habilidade indispensável na emergência e na UTI. Pacientes que chegam ao pronto-socorro com histórico de implante de marca-passo — ou que receberam o dispositivo recentemente — podem apresentar ritmos que confundem quem não conhece os padrões esperados, levando a erros de interpretação e condutas equivocadas.
Neste artigo, você vai aprender a identificar a espícula de marca-passo, reconhecer os modos de estimulação mais comuns, entender o padrão do ECG estimulado e identificar as principais disfunções do dispositivo.
O que é o marca-passo e por que ele importa no ECG?
O marca-passo cardíaco é um dispositivo implantado para tratar bradicardias sintomáticas ou malignas — situações em que o coração não consegue manter uma frequência cardíaca adequada por conta própria.
É composto por um gerador de pulsos, que contém a bateria e o circuito de controle, e pelos eletrodos, que transmitem o impulso elétrico às câmaras cardíacas.
Como ensina a Bíblia do ECG, existem bradicardias benignas que não necessitam de marca-passo e bradicardias malignas que sim — como o BAV de 2º grau Mobitz 2, o BAV avançado 3:1 e 4:1 e o BAVT.
Como o marca-passo aparece no ECG?
O sinal mais característico do marca-passo no ECG é a espícula — um pico vertical de curta duração (cerca de 2 ms), geralmente visível antes da onda P, do complexo QRS ou de ambos, dependendo da câmara estimulada.
Como destaca a Bíblia do ECG, a espícula é o “tracinho” fino que aparece antes do QRS nos pacientes com marca-passo.
Nos dispositivos mais modernos, a espícula pode ser muito pequena ou praticamente invisível nas derivações convencionais — mas o QRS permanece alargado, o que é o grande sinal de que o marca-passo está atuando.
Portanto, quando um paciente diz ter marca-passo implantado e você não vê espícula no ECG, há duas possibilidades: o dispositivo é moderno e a espícula não é visível nas derivações analisadas, ou o marca-passo não está entrando — ou seja, está em disfunção.
Modos de estimulação: o que significam as letras
Os marca-passos são classificados pelo código NBG (NASPE/BPEG), que descreve o modo de estimulação com até cinco letras. Os três modos mais comuns na prática clínica são:
VVI (estimulação ventricular): o marca-passo estimula e detecta atividade no ventrículo. Se detecta atividade ventricular nativa, a estimulação é inibida. Se não detecta atividade no intervalo programado, estimula o ventrículo. É utilizado em pacientes com disfunção atrial crônica, como fibrilação atrial permanente.
AAI (estimulação atrial): estimula e detecta atividade no átrio. Se há ritmo atrial nativo acima da frequência programada, o marca-passo se inibe. Indicado em disfunção do nó sinusal com condução atrioventricular intacta.
DDD (estimulação dupla câmara): é o modo mais comum. Estimula e detecta tanto átrio quanto ventrículo. A estimulação atrial ocorre quando não há atividade atrial nativa; a estimulação ventricular ocorre quando não há atividade ventricular após a atividade atrial. É o modo que melhor preserva a sincronia atrioventricular.
Padrões do ECG no marca-passo ventricular
Quando o eletrodo de estimulação está posicionado no ápice do ventrículo direito — como na maioria dos implantes —, o complexo QRS estimulado apresenta padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE): QRS largo, negativo em V1, com ativação do ventrículo direito antes do esquerdo.
Isso tem uma implicação prática fundamental, que a Bíblia do ECG enfatiza: em paciente com marca-passo funcionando, o ECG assume o padrão de BRE e não é possível avaliar supra-ST de forma confiável.
Por isso, diante de suspeita de síndrome coronariana aguda em paciente com marca-passo, a conduta é seriar a troponina e não tentar interpretar o segmento ST da forma convencional.
Além disso, o padrão de strain esperado no ECG estimulado é a discordância: o segmento ST e a onda T devem estar no sentido oposto ao da porção terminal do QRS. Se a concordância aparecer — ST e QRS no mesmo sentido — isso pode indicar isquemia subjacente e deve ser valorizado clinicamente.
Padrões do ECG no marca-passo de dupla câmara (DDD)
No modo DDD, o ECG pode mostrar:
- Espículas antes da onda P e antes do QRS: estimulação atrial e ventricular completa (captura 100% das câmaras);
- Espícula apenas antes da onda P: há atividade ventricular nativa suficiente e o marca-passo estimula apenas o átrio;
- Espícula apenas antes do QRS: há atividade atrial nativa, mas o sistema de condução AV está comprometido e o marca-passo estimula somente o ventrículo;
- Ausência de espícula: a atividade cardíaca nativa está acima da frequência mínima programada e o marca-passo se inibe — isso não significa disfunção.
Um ponto importante: a ausência de complexos estimulados não significa, por si só, falha do marca-passo. Pode simplesmente refletir condução cardíaca nativa satisfatória, com o dispositivo corretamente inibido.
Batimentos de fusão e captura
Em ritmos estimulados, dois tipos de batimentos especiais podem aparecer:
Batimentos de captura (capture beats): são complexos de morfologia diferente, mais estreitos que os batimentos estimulados, resultantes de ativação ventricular nativa coincidindo com um intervalo sem estimulação. Indicam que o ventrículo tem atividade elétrica intrínseca preservada.
Batimentos de fusão: ocorrem quando o ventrículo é ativado simultaneamente pelo impulso do marca-passo e por um impulso nativo. O QRS resultante tem morfologia intermediária: mais estreito que o estimulado puro, mas com espícula visível. Não representam disfunção — são fenômenos normais em determinados ritmos.
Reconhecendo disfunções do marca-passo no ECG
As disfunções do marca-passo têm apresentações eletrocardiográficas características que o médico precisa reconhecer com segurança:
Falha de captura
Ocorre quando a espícula está presente, mas não é seguida pelo complexo esperado (onda P ou QRS). O marca-passo gera o estímulo, mas o coração não responde a ele.
As causas incluem deslocamento do eletrodo, fibrose no sítio de implante, elevação do limiar de estimulação (por hipercalemia, por exemplo) e falha do eletrodo. No ECG: espícula visível sem complexo atrial ou ventricular subsequente.
Falha de sensing (undersensing)
O marca-passo não detecta a atividade cardíaca nativa e dispara estímulos em momentos inadequados — inclusive sobre ondas T, com risco de taquicardia ventricular. No ECG: espículas em momentos inapropriados, sem relação com a atividade cardíaca nativa.
Oversensing
O marca-passo detecta sinais que não são atividade cardíaca (interferências elétricas, miopotenciais) e os interpreta como batimentos, inibindo a estimulação quando ela deveria ocorrer.
No ECG: pausas inapropriadas sem espícula, mesmo com frequência cardíaca abaixo da mínima programada. Em pacientes marca-passo-dependentes, esse fenômeno pode causar síncope ou parada cardíaca.
Falha de disparo (falha de saída)
O marca-passo não gera o estímulo quando deveria. No ECG: ausência de espícula e ausência de complexo estimulado, com frequência cardíaca abaixo do limite programado.
Diferentemente do oversensing, aqui o problema está na geração do impulso — bateria esgotada, fratura do eletrodo ou falha no circuito.
Marca-passo no ECG: tabela resumo das disfunções
| Disfunção | O que acontece | Achado no ECG |
|---|---|---|
| Falha de captura | Estímulo não captura a câmara | Espícula sem P ou QRS |
| Falha de sensing | Não detecta atividade nativa | Espículas em momentos inapropriados |
| Oversensing | Detecta sinais não cardíacos | Pausas sem espícula inapropriadas |
| Falha de disparo | Não gera estímulo | Ausência de espícula e bradicardia |
Marca-passo transcutâneo na emergência
Quando um paciente chega em bradicardia maligna sintomática refratária às medidas farmacológicas, o marca-passo transcutâneo é a alternativa disponível enquanto o marca-passo definitivo não é implantado.
Como descreve a Bíblia do ECG, o protocolo do ACLS para bradicardia segue três etapas: atropina 1mg EV em bolus (repetindo a cada 2 minutos até 3mg no total); se não responder, iniciar adrenalina ou dopamina em BIC ou marca-passo transcutâneo — sem superioridade comprovada entre essas três opções.
Nos bloqueios muito avançados, como o BAVT e o BAV de 2º grau Mobitz 2, frequentemente as medidas farmacológicas são refratárias e o paciente só responde ao marca-passo.
A chave para indicar o marca-passo transcutâneo no ECG é identificar se o bloqueio é maligno — mesmo que o paciente esteja assintomático no momento, bradicardias malignas têm risco de morte súbita e exigem internação e suporte imediato.
Armadilhas na interpretação do marca-passo no ECG
Alguns pontos geram confusão frequente na prática e merecem atenção especial:
Confundir o padrão estimulado com BRE idiopático: o QRS do marca-passo e o BRE são morfologicamente semelhantes. A diferença está na presença da espícula antes do QRS. Nos marca-passos modernos sem espícula visível, é impossível distinguir sem a história clínica — pergunte sempre sobre histórico de implante.
Interpretar supra-ST em ECG com marca-passo: como a morfologia do QRS estimulado é discordante por natureza, o padrão de ST não pode ser avaliado pelos critérios convencionais. Use os critérios de Sgarbossa se houver suspeita de síndrome coronariana aguda em paciente com marca-passo.
Concluir disfunção pela ausência de espícula: a inibição do marca-passo por atividade cardíaca nativa adequada é um funcionamento normal do dispositivo. Sempre correlacione a frequência cardíaca atual com a frequência mínima programada antes de concluir disfunção.
Subestimar o BAV de 2º grau Mobitz 2 e o BAVT: conforme destaca a Bíblia do ECG, esses bloqueios são malignos mesmo quando o paciente está aparentemente estável — risco de morte súbita é alto e o encaminhamento imediato para cardiologia é obrigatório.
Perguntas frequentes sobre marca-passo ECG
Como saber se o marca-passo está funcionando pelo ECG?
O funcionamento adequado é confirmado quando: a espícula aparece no momento esperado (respeitando a frequência programada), cada espícula é seguida pelo complexo esperado (captura efetiva) e o dispositivo se inibe corretamente diante de atividade nativa acima da frequência mínima programada.
O que é o modo magnético do marca-passo?
A aplicação de um ímã sobre o gerador ativa o modo assíncrono (AOO, VOO ou DOO), em que o dispositivo estimula em frequência fixa independentemente da atividade cardíaca nativa.
É usado para testar a captura do marca-passo ou em situações de interferência eletromagnética. Atenção: aplicar ímã em cardiodesfibrilador implantável (CDI) desativa a função de desfibrilação — não confundir os dispositivos.
Paciente com marca-passo pode ter infarto no ECG?
Sim, mas o diagnóstico é difícil pelo ECG convencional. A discordância obrigatória do padrão estimulado mascara as alterações do segmento ST.
Os critérios de Sgarbossa (concordância do ST ≥ 1mm, supra-ST ≥ 5mm discordante ou infra-ST em V1-V3) podem ajudar, mas a dosagem de troponina é indispensável sempre que houver suspeita clínica.
Qual a diferença entre marca-passo e CDI no ECG?
Ambos podem gerar espículas e complexos estimulados de aparência similar. O CDI é um cardiodesfibrilador implantável que combina função de marca-passo com capacidade de detectar e tratar taquiarritmias ventriculares.
No ECG em repouso, a diferença não é visível — é preciso conhecer o histórico do dispositivo implantado.
Domine o ECG com método e segurança
Reconhecer o marca-passo no ECG — a espícula, os padrões de captura, as disfunções e as armadilhas diagnósticas — é parte de uma habilidade maior: interpretar qualquer traçado com método, rapidez e segurança na beira do leito.
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