Pancreatite aguda: critérios de gravidade, escore de Ranson e conduta clínica

A pancreatite aguda critérios de gravidade é o núcleo do raciocínio que separa o paciente conduzido em enfermaria do que precisa de UTI nas próximas horas.

O erro mais comum não é o diagnóstico — é a subestimação da gravidade. Lipase elevada e dor abdominal fazem o diagnóstico. O que decide o desfecho é a estratificação precoce.

Como diagnosticar pancreatite aguda?

O diagnóstico exige pelo menos dois dos três critérios abaixo:

Dor abdominal compatível (epigástrica, de início agudo, com irradiação em faixa para o dorso);
Lipase ou amilase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade;
Achados de imagem compatíveis na tomografia ou ressonância.

A lipase é preferível à amilase — maior sensibilidade e permanece elevada por 3 a 5 dias. Solicitar as duas não acrescenta valor diagnóstico.

A tomografia com contraste não é necessária no diagnóstico inicial — indica-se para avaliação de complicações (necrose, abscesso) em pacientes que não melhoram em 48 a 72 horas ou com evolução grave.

Classificação de Atlanta revisada: o padrão atual

A classificação de Atlanta revisada (2012) é o sistema vigente para a pancreatite aguda critérios de gravidade. Ela divide os casos em três categorias:

Gravidade	Características
Leve	Sem falência orgânica, sem complicações locais ou sistêmicas
Moderadamente grave	Falência orgânica transitória (< 48h) OU complicações locais/sistêmicas sem falência persistente
Grave	Falência orgânica persistente (> 48h), em um ou mais órgãos

A falência orgânica é definida pelo escore de Marshall modificado — pontuação ≥ 2 em qualquer um dos três sistemas: respiratório (PaO₂/FiO₂), renal (creatinina) e cardiovascular (pressão arterial). Os parâmetros detalhados estão disponíveis no protocolo de pancreatite aguda grave do ISGH.

Escore de Ranson: como aplicar na prática?

O escore de Ranson é a ferramenta mais clássica para predição de gravidade da pancreatite aguda critérios de gravidade e permanece relevante pela disponibilidade dos parâmetros.

Critérios na admissão (5 parâmetros):

Idade > 55 anos;
Leucócitos > 16.000/mm³;
Glicemia > 200 mg/dL;
LDH sérica > 350 UI/L;
TGO/AST > 250 UI/L.

Critérios nas primeiras 48 horas (6 parâmetros):

Queda do hematócrito > 10 pontos percentuais;
Aumento da ureia > 5 mg/dL;
Cálcio sérico < 8 mg/dL;
PaO₂ < 60 mmHg;
Déficit de base > 4 mEq/L;
Sequestro hídrico estimado > 6 litros.

Interpretação: 0 a 2 critérios — mortalidade < 1%; 3 a 4 — ~16%; 5 a 6 — ~40%; ≥ 7 — > 99%.

Limitação do Ranson: só pode ser completado 48 horas após a admissão. Para triagem mais rápida, o BISAP oferece cinco variáveis na admissão: ureia > 25 mg/dL, alteração do sensório, SIRS, idade > 60 anos e derrame pleural — score ≥ 3 prediz gravidade com acurácia comparável.

Qual é o protocolo de conduta clínica baseado em evidências?

O manejo da pancreatite aguda critérios de gravidade organiza-se em quatro pilares:

1. Ressuscitação volêmica precoce

A hidratação agressiva nas primeiras 24 a 48 horas é a intervenção com maior impacto no prognóstico:

Ringer lactato como fluido de escolha — reduz SIRS e falência orgânica vs. soro fisiológico a 0,9%;
Taxa de 250 a 500 mL/hora, titulada conforme resposta hemodinâmica;
Meta de débito urinário: 0,5 a 1 mL/kg/hora.

A hidratação excessiva após 48 horas associa-se à síndrome compartimental abdominal. A janela de benefício é estreita e precoce.

2. Controle da dor

A analgesia é obrigatória e não deve ser postergada. O opioide intravenoso é a primeira linha — não há evidência de que a morfina seja pior que outros opioides pelo suposto “espasmo do esfíncter de Oddi”. Dor não controlada agrava a resposta inflamatória.

3. Nutrição: enteral precoce, não jejum

O jejum prolongado foi abandonado. A nutrição enteral por sonda nasogástrica ou nasoenteral é superior à parenteral — reduz infecção, falência orgânica e mortalidade. Deve ser iniciada nas primeiras 24 a 48 horas. Em casos leves, dieta oral com baixo teor de gordura pode ser reintroduzida precocemente.

Veja mais em cuidados intensivos na emergência e sepse — critérios diagnósticos.

4. Antibióticos: não de forma profilática

Antibióticos profiláticos não reduzem a mortalidade e aumentam o risco de infecção por fungos e germes resistentes. A indicação exige evidência de infecção: febre persistente com piora clínica, leucocitose em progressão ou necrose infectada confirmada.

A necrose infectada exige antibiótico de amplo espectro (carbapenem) e drenagem — preferencialmente endoscópica ou percutânea, reservando a cirurgia aberta para casos sem resposta.

Quando encaminhar para UTI?

Os critérios de admissão em UTI na pancreatite aguda critérios de gravidade incluem:

Falência orgânica persistente (Marshall ≥ 2 por > 48 horas);
Ranson ≥ 3 ou BISAP ≥ 3;
Necessidade de vasopressores, ventilação mecânica ou terapia renal substitutiva;
Necrose extensa (> 30%) com deterioração clínica.

Veja também: medicina de emergência — abordagem prática, infarto agudo do miocárdio e ECG e insuficiência renal aguda — critérios KDIGO.

Perguntas frequentes sobre pancreatite aguda critérios de gravidade

A TC deve ser solicitada em todos os casos?

Não. Em casos leves com diagnóstico clínico e laboratorial claro, a TC não é necessária na admissão. Indica-se quando há dúvida diagnóstica, ausência de melhora em 48 a 72 horas ou suspeita de complicações locais.

Pancreatite biliar exige CPRE de urgência?

Somente em colangite aguda associada ou obstrução biliar persistente. Na ausência de colangite, a CPRE precoce não melhora os desfechos e está associada a complicações desnecessárias.

Qual o manejo da hipocalcemia na pancreatite?

A hipocalcemia sintomática (tetania, Chvostek positivo, QTc prolongado) exige reposição imediata com gluconato de cálcio IV. A assintomática deve ser monitorada.