O tromboembolismo venoso é uma das principais causas de morte hospitalar evitável, e quase sempre o gatilho é a imobilidade. Diante do paciente acamado, a profilaxia de TEV costuma ser tomada de forma automática, sem estratificação real de risco.
Este texto reúne o raciocínio para indicar, escolher e ajustar a profilaxia de TEV com segurança, do paciente clínico ao cirúrgico. Inclui os escores que sustentam a decisão, as contraindicações que ninguém deve pular e os ajustes para obesidade e disfunção renal.
Por que o paciente acamado tem risco aumentado de trombose?
A estase venosa é apenas um dos vértices da tríade de Virchow. No internado, soma-se à lesão endotelial e à hipercoagulabilidade da doença aguda, criando o cenário ideal para o trombo.
Quanto mais longa a permanência no leito, maior a probabilidade de trombose venosa profunda, e o risco começa a subir já nos primeiros dias de internação, não após semanas.
A consequência é direta: o trombo formado em membros inferiores pode migrar e causar tromboembolismo pulmonar, evento potencialmente fatal. Por isso a profilaxia de TEV tornou-se indicador de qualidade assistencial em qualquer enfermaria.
Quais fatores agravam o risco além da imobilidade?
Idade avançada, neoplasia ativa, TEV prévio, trombofilias, sepse, insuficiência cardíaca e respiratória descompensadas e obesidade somam-se à restrição ao leito. Em pacientes graves, o risco se eleva ainda mais, como discute o conteúdo sobre cuidados intensivos na medicina de emergência.
Reconhecer esses fatores evita subestimar a indicação em pacientes que parecem estáveis, mas acumulam risco silenciosamente ao longo da internação.
Como estratificar o risco antes de prescrever a profilaxia de TEV?
A regra de ouro é nunca prescrever no automático. A indicação depende de estratificação formal, com escores validados conforme o perfil do paciente: no clínico, o escore de Padua; no cirúrgico, o escore de Caprini.
O Padua considera câncer ativo, TEV prévio, mobilidade reduzida, trombofilia, idade superior a 70 anos e doença aguda. Pontuação igual ou maior que 4 classifica o paciente como de alto risco, com indicação de profilaxia farmacológica.
Já o Caprini, mais detalhado, soma pontos por porte cirúrgico, idade, comorbidades e história pessoal ou familiar de trombose, chegando a estratificações mais finas do que o Padua.
Quando o escore de Caprini muda a conduta no cirúrgico?
No cirúrgico, o Caprini estratifica do risco mínimo ao altíssimo. Conforme a pontuação sobe, a recomendação evolui de deambulação precoce para profilaxia mecânica e, depois, farmacológica combinada. A Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022 detalha esses pontos de corte.
| Cenário / escore | Estratificação | Conduta sugerida |
|---|---|---|
| Clínico, Padua < 4 | Baixo risco | Deambulação precoce; reavaliar diariamente |
| Clínico, Padua ≥ 4 | Alto risco | Profilaxia farmacológica (HBPM/HNF) |
| Cirúrgico, Caprini 0–2 | Baixo risco | Medidas mecânicas / deambulação |
| Cirúrgico, Caprini 3–4 | Risco moderado | Farmacológica OU mecânica |
| Cirúrgico, Caprini ≥ 5 | Alto risco | Farmacológica (associar mecânica se possível) |
Profilaxia farmacológica ou mecânica: qual escolher?
Definido o alto risco, a escolha do método depende essencialmente de uma pergunta: existe contraindicação à anticoagulação? A profilaxia farmacológica é a primeira opção quando não há, e a diretriz da American Society of Hematology de 2018 sugere preferir heparina de baixo peso molecular (HBPM) à heparina não fracionada (HNF) na maioria dos internados clínicos.
A profilaxia mecânica, com compressão pneumática intermitente ou meias elásticas, fica reservada a quem tem contraindicação ao anticoagulante ou como medida adjuvante no risco elevado. Os agentes mais usados são:
- HBPM (enoxaparina 40 mg por via subcutânea, uma vez ao dia), a escolha preferencial no internado estável;
- HNF (5.000 UI por via subcutânea, a cada 8 ou 12 horas), útil na insuficiência renal grave;
- fondaparinux, alternativa nos casos de plaquetopenia induzida por heparina;
- métodos mecânicos, quando o anticoagulante está contraindicado.
O paciente tem contraindicação à anticoagulação?
Antes de prescrever, avalie o risco de sangramento. Sangramento ativo grave, plaquetopenia significativa, coagulopatia, hipertensão não controlada e procedimento neuroaxial recente contraindicam o anticoagulante. Nesse contexto, a profilaxia mecânica protege sem expor ao sangramento, com reavaliação diária.
Como ajustar a profilaxia de TEV em situações especiais?
A dose padrão nem sempre serve. Na obesidade, doses fixas de HBPM podem ser insuficientes, com recomendação de incremento conforme o peso, idealmente guiado pelo anti-Xa. O ajuste evita a subdose, que mantém o risco trombótico, e a superdose.
Na disfunção renal, a HBPM acumula e eleva o risco de sangramento. Com clearance abaixo de 30 mL/min, prefira a HNF, cuja eliminação independe da função renal.
Esses ajustes integram a rotina do paciente crítico, ao lado de decisões sobre drogas como mostra o material sobre indicações da dobutamina.
- Estratifique o risco trombótico com Padua (clínico) ou Caprini (cirúrgico);
- Avalie o risco de sangramento e as contraindicações ao anticoagulante;
- Escolha entre profilaxia farmacológica e mecânica conforme o balanço de risco;
- Ajuste a dose para obesidade e função renal;
- Reavalie diariamente a necessidade e a duração da profilaxia de TEV.
Quais são os erros mais comuns na profilaxia de TEV?
A maioria das falhas é previsível. O erro mais frequente é não estratificar: prescrever para todos ou para ninguém, sem aplicar o escore. Logo atrás vem deixar de prescrever no clínico de alto risco, justamente quem mais se beneficia.
A mesma disciplina de protocolo aplicada à síndrome coronariana aguda deveria valer aqui: escore aplicado, conduta registrada e reavaliação diária, em vez de prescrição herdada da admissão.
Outro equívoco frequente é manter a profilaxia por tempo inadequado — suspendendo assim que o paciente sai do leito pela primeira vez, ou prolongando por semanas após a alta sem indicação formal.
Por fim, ignorar o risco de sangramento ao anticoagular transforma a prevenção em iatrogenia, como quando se negligencia o risco em qualquer arritmia no pronto-socorro que exija anticoagulação.
Perguntas frequentes sobre profilaxia de TEV
Abaixo, as principais dúvidas práticas sobre a tromboprofilaxia no internado.
Todo paciente acamado precisa de profilaxia farmacológica?
Não. A indicação depende da estratificação de risco. O clínico com Padua abaixo de 4 geralmente se beneficia apenas de deambulação precoce e reavaliação diária.
Qual a diferença prática entre HBPM e HNF?
A HBPM tem posologia mais cômoda, eliminação previsível e menor risco de plaquetopenia. A HNF é preferida na insuficiência renal grave, por não depender da função renal.
Como saber se há contraindicação à profilaxia farmacológica?
Avalie sangramento ativo, plaquetopenia, coagulopatia, hipertensão não controlada e procedimento neuroaxial recente. Diante deles, a profilaxia mecânica é a alternativa mais segura.
Por quanto tempo manter a profilaxia de TEV?
Em geral, enquanto persistirem o fator de risco e a restrição ao leito. Suspensão precoce e prolongamento sem indicação são erros frequentes; reavalie a cada dia.
A profilaxia de TEV substitui o tratamento da trombose?
Não. As doses profiláticas são menores que as terapêuticas. Diante de TEV confirmado, a anticoagulação plena é obrigatória.
A prescrição copiada e a profilaxia de TEV
Enoxaparina 40 mg é provavelmente o item mais copiado das prescrições hospitalares brasileiras — repetido da admissão à alta, sem que ninguém recalcule o Padua, revise o peso ou confira a função renal. Quando o TEV acontece mesmo assim, ou quando aparece o sangramento, quase sempre a resposta estava nesses três parâmetros que não foram reavaliados.
Transformar a profilaxia de TEV em decisão consciente exige ter escores, doses e ajustes acessíveis no momento da visita. O Guia Prático de Cardiologia na Emergência reúne esse material em formato de consulta rápida, para quem precisa decidir enquanto passa visita.