O TEP tromboembolismo pulmonar é a terceira síndrome cardiovascular aguda mais comum no mundo — e uma das que mais matam quando não reconhecidas a tempo.
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde coletados entre 2010 e 2021, o número de internações relacionadas ao tromboembolismo venoso ultrapassou 520 mil, com mais de 67.000 óbitos entre 2010 e 2019. Aproximadamente 34% dos pacientes morrem subitamente ou nas primeiras horas, antes de qualquer tratamento.
O médico que atua no plantão ou no ambulatório precisa reconhecer o TEP antes que ele mate — e as ferramentas para isso estão disponíveis desde a primeira consulta.
Como suspeitar de TEP tromboembolismo pulmonar na prática?
A apresentação clínica do TEP tromboembolismo pulmonar é notoriamente inespecífica. Dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia são os sintomas mais frequentes — mas nenhum deles, isoladamente, confirma ou exclui o diagnóstico.
Os fatores de risco mais relevantes que devem ser pesquisados ativamente são: imobilização prolongada, cirurgia recente de grande porte, neoplasia ativa, trombofilia hereditária, uso de contraceptivos hormonais, gestação e histórico prévio de TVP ou TEP.
Quando usar o escore de Wells para TEP?
O escore de Wells é a ferramenta de triagem mais validada na prática clínica. Ele estratifica a probabilidade pré-teste em baixa, intermediária e alta, orientando diretamente a necessidade do D-dímero e da angiotomografia pulmonar.
Os itens do escore de Wells são:
- TVP clinicamente suspeita: +3 pontos;
- Diagnóstico alternativo menos provável que TEP: +3 pontos;
- FC > 100 bpm: +1,5 ponto;
- Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas: +1,5 ponto;
- TVP ou TEP prévio: +1,5 ponto;
- Hemoptise: +1 ponto;
- Neoplasia ativa: +1 ponto.
Pontuação ≤ 4: baixa probabilidade — dosar D-dímero. Se negativo, TEP excluído. Se positivo, realizar angiotomografia. Pontuação > 4: alta probabilidade — angiotomografia diretamente, sem aguardar D-dímero.
D-dímero ajustado pela idade: o que mudou?
O ajuste dos valores de corte do D-dímero conforme a idade do paciente tem demonstrado maior efetividade na triagem inicial.
A fórmula validada para pacientes acima de 50 anos é: valor de corte = idade × 10 µg/L. Isso reduz angiotomografias desnecessárias sem comprometer a sensibilidade diagnóstica.
A angiotomografia computadorizada de tórax com contraste (angioTC) permanece o exame padrão para confirmação diagnóstica — com sensibilidade superior a 95% para TEP central e segmentar.
Como estratificar o risco no TEP tromboembolismo pulmonar?
A estratificação de risco define onde o paciente será tratado e qual estratégia terapêutica será adotada. A divisão em três categorias é o eixo de toda a conduta:
| Categoria | Critérios | Mortalidade hospitalar |
|---|---|---|
| Alto risco (maciço) | Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg) | > 15% |
| Risco intermediário (submaciço) | Hemodinâmica estável + disfunção de VD ou troponina elevada | 3–15% |
| Baixo risco | Hemodinâmica estável + sem disfunção de VD | < 1% |
A disfunção do ventrículo direito é avaliada pelo ecocardiograma (relação VD/VE > 0,9, TAPSE < 17 mm) e pela angioTC (relação VD/VE > 1,0). Troponina e BNP elevados reforçam a classificação de risco intermediário-alto.
O escore PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ou sua versão simplificada (sPESI) complementa a estratificação: sPESI = 0 identifica pacientes de baixo risco que podem ser tratados ambulatorialmente.
Qual o protocolo de tratamento do TEP por categoria de risco?
O tratamento do TEP tromboembolismo pulmonar segue a estratificação de risco de forma direta. A anticoagulação continua sendo a principal estratégia terapêutica, reduzindo significativamente a mortalidade e a recorrência de eventos tromboembólicos.
TEP alto risco: trombólise é a prioridade
No TEP maciço com instabilidade hemodinâmica, a trombólise sistêmica com alteplase (100 mg EV em 2 horas) é indicação formal — sem hesitação quando não há contraindicações absolutas.
Contraindicações absolutas à trombólise: AVC hemorrágico em qualquer tempo, neoplasia intracraniana, trauma ou cirurgia craniana recente (últimas 3 semanas) e sangramento ativo grave.
Na impossibilidade de trombólise, a embolectomia cirúrgica de emergência ou a trombectomia por cateter são as alternativas disponíveis.
TEP risco intermediário: anticoagulação e vigilância
No TEP submaciço, a anticoagulação é o tratamento padrão. O tratamento trombolítico em dose reduzida surge como uma alternativa para casos de risco intermediário-alto, reduzindo efeitos adversos associados à anticoagulação plena.
Essa conduta, porém, ainda não é recomendação consolidada nas diretrizes e deve ser individualizada.
O monitoramento intensivo nas primeiras 24–48 horas é obrigatório — deterioração hemodinâmica nesse período justifica escalonamento para trombólise.
TEP baixo risco: DOACs e tratamento ambulatorial
Uma das principais mudanças nas diretrizes recentes está na preferência por anticoagulantes orais modernos, como rivaroxabana e apixabana, que passaram a ser indicados em vez da tradicional varfarina. Esses medicamentos mostraram eficácia equivalente com melhor perfil de segurança e adesão.
O esquema aprovado para o TEP tromboembolismo pulmonar sem câncer ativo:
- Rivaroxabana: 15 mg 12/12h por 21 dias → 20 mg 1x/dia para manutenção;
- Apixabana: 10 mg 12/12h por 7 dias → 5 mg 12/12h para manutenção.
Pacientes oncológicos com TEP têm indicação preferencial de HBPM ou rivaroxabana, conforme a diretriz da SBPT 2025.
Pacientes com sPESI = 0 e suporte domiciliar adequado podem ser tratados ambulatorialmente — reduzindo internações sem impacto na segurança.
Perguntas frequentes sobre TEP tromboembolismo pulmonar
As dúvidas abaixo são as mais comuns de médicos no manejo agudo do TEP no plantão.
Por quanto tempo manter a anticoagulação após TEP?
Primeiro episódio com fator de risco reversível: 3 meses. TEP não provocado ou com fator de risco persistente: 3–6 meses com reavaliação de anticoagulação estendida. TEP associado a neoplasia ativa: anticoagulação indefinida enquanto o câncer estiver ativo.
ECG pode sugerir TEP?
Sim. O padrão SI QIII TIII (onda S em D1, onda Q e inversão de T em D3) e a taquicardia sinusal são os achados mais frequentes. Bloqueio de ramo direito novo também é um sinal de sobrecarga do VD. O ECG não confirma, mas orienta a suspeita clínica.
Heparina ainda tem espaço no TEP?
Sim — especialmente no TEP alto risco antes da trombólise, no paciente com insuficiência renal grave (onde os DOACs têm limitações farmacocinéticas) e na gestante (HBPM é a anticoagulação de escolha na gravidez).
O Ministério da Saúde mantém protocolo específico para tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, incluindo indicações e doses de enoxaparina.
Quando considerar PERT (equipe multidisciplinar)?
As equipes especializadas em resposta ao TEP, conhecidas como Pulmonary Embolism Response Teams (PERTs), têm sido implantadas em diversos países, promovendo uma abordagem multidisciplinar mais eficaz.
A PERT é especialmente indicada no TEP risco intermediário-alto ou alto, quando a decisão entre trombólise, embolectomia ou trombectomia por cateter precisa ser tomada rapidamente.
O plantão seguro começa com o protocolo certo
O TEP tromboembolismo pulmonar mata quando o médico hesita — quando o Wells não é aplicado, quando o D-dímero é solicitado sem critério, quando a trombólise é postergada no maciço ou quando o anticoagulante errado é escolhido.
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