O diagnóstico da hemorragia subaracnoide começa na triagem, quando alguém descreve a pior dor de cabeça da vida, de início súbito. Cerca de oito em cada dez casos não traumáticos vêm de aneurisma roto, e o primeiro sangramento costuma avisar antes de um segundo, bem mais letal.
Uma paciente de 42 anos chega sem déficit focal, recebe cetoprofeno, melhora e tem alta com tomografia pedida 20 horas após a dor. Esse roteiro junta os três erros clássicos: confiar na resposta ao analgésico, ignorar o tempo desde o início e não indicar punção.
Quando suspeitar no diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
A suspeita nasce do padrão temporal, não da intensidade isolada. Enxaquecosos também sentem dor forte, mas a dor que muda de formato e velocidade merece investigação.
Como reconhecer a cefaleia em trovoada e a cefaleia sentinela?
Cefaleia em trovoada é a que chega ao pico em segundos a poucos minutos, descrita como pancada ou explosão. A cefaleia sentinela é esse mesmo padrão, às vezes mais brando e passageiro, dias antes da ruptura maior, e o alívio com analgésico não afasta nada.
Como aplicar a regra de Ottawa para hemorragia subaracnoide?
A regra vale para paciente alerta, com cefaleia nova, intensa, não traumática e com pico em até uma hora. Não se aplica a quem tem déficit neurológico novo, aneurisma ou sangramento prévio, tumor cerebral ou cefaleias recorrentes do mesmo tipo.
A investigação é indicada quando existe pelo menos um dos seis critérios abaixo. Como a regra serve para excluir, nenhum item pode ser pulado.
- Idade igual ou superior a 40 anos no momento do atendimento;
- Dor ou rigidez cervical referida pelo paciente desde o início;
- Perda de consciência presenciada por acompanhante ou equipe;
- Início da dor durante esforço físico, evacuação ou atividade sexual;
- Dor em trovoada, com intensidade máxima instantânea desde o começo;
- Limitação da flexão cervical ao exame, mesmo que discreta.
A validação publicada no JAMA em 2013 mostrou sensibilidade de 100%, com especificidade em torno de 15%. Ou seja, a regra serve para afastar com segurança, e não para confirmar o diagnóstico da hemorragia subaracnoide.
Qual exame pedir primeiro no diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
O primeiro exame é a tomografia de crânio sem contraste, disponível e rápida. A tabela mostra como o intervalo entre o início da dor e o exame muda o valor de um resultado normal.
| Intervalo desde o início da dor | Valor da tomografia normal | Próximo passo |
|---|---|---|
| Até 6 horas, laudo por radiologista | Sensibilidade próxima de 100% no estudo de Perry | Não fazer punção de rotina; rever diagnósticos alternativos |
| Mais de 6 horas | Sensibilidade cai, em torno de 86% no mesmo estudo | Considerar punção lombar |
| Punção antes de 12 horas | Xantocromia ainda pode não ter surgido | Aguardar completar 12 horas |
Por que a janela de 6 horas muda a conduta no diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
Nas primeiras horas o sangue é hiperdenso e fácil de ver nas cisternas e sulcos. A diretriz NG228 do NICE recomenda não oferecer punção de rotina quando a tomografia foi feita em até 6 horas e laudada por radiologista, com diagnósticos alternativos discutidos com um sênior.
O que a tomografia normal não descarta?
A tomografia mostra sangue, não mostra aneurisma íntegro. Exame normal feito tarde ou lido por quem não é radiologista dá falsa segurança, cenário típico da cefaleia sentinela que recebe alta.
Quando a punção lombar ainda entra no diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
A punção volta a ser indicada quando a tomografia foi feita depois de 6 horas e veio normal. A técnica da punção lombar é a mesma de sempre, com medida da pressão de abertura antes de coletar os tubos.
Por que esperar 12 horas para puncionar?
A xantocromia depende da degradação da hemoglobina em bilirrubina, que leva horas para acontecer no líquor. Punção precoce pode vir só com hemácias, sem separar sangramento real de acidente, e a espectrofotometria é o método preferido.
Como diferenciar punção traumática de sangramento verdadeiro?
A queda do número de hemácias do primeiro ao último tubo sugere acidente, mas não exclui hemorragia. Xantocromia presente confirma o quadro, e ausência dela após 12 horas torna o sangramento aneurismático muito improvável e reabre o diferencial.
O que fazer depois do diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
Confirmado o sangue, a prioridade é achar a causa e impedir o ressangramento. O risco de novo sangramento é máximo nas primeiras horas, e metade dos episódios ocorre nas primeiras 6 horas, com mortalidade muito alta.
Qual exame vascular define a causa?
A angiotomografia na admissão costuma localizar o aneurisma, e a angiorressonância é alternativa. A angiografia digital segue como padrão-ouro porque permite tratar no mesmo ato, e o padrão perimesencefálico com angiografia normal tem evolução benigna.
Qual a sequência inicial até a neurocirurgia?
Os passos abaixo organizam as horas após a tomografia positiva. A ordem importa, porque cada atraso aumenta a chance de ressangramento.
- Registrar Glasgow, déficit focal e graduação WFNS ou Hunt-Hess no prontuário;
- Manter a pressão sistólica abaixo de 160 mmHg enquanto o aneurisma não estiver tratado;
- Solicitar angiotomografia e acionar a neurocirurgia ou a transferência para centro de referência;
- Suspender antiplaquetários e fazer a reversão do anticoagulante oral direto quando houver uso;
- Iniciar nimodipino 60 mg por via oral a cada 4 horas, mantido por 21 dias.
A meta pressórica é o oposto da tolerada no AVC isquêmico, em que se aceita até 220 por 120 mmHg. Tratado o aneurisma, o alvo afrouxa e o foco passa ao vasoespasmo.
Perguntas frequentes sobre diagnóstico da hemorragia subaracnoide
As perguntas a seguir aparecem com frequência na passagem de plantão. Cada resposta traz o ponto prático que costuma gerar dúvida.
O alívio com analgésico afasta o diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
Não afasta, porque a cefaleia sentinela pode melhorar com anti-inflamatório ou opioide. O que decide é o padrão de início e o intervalo até o exame, não a resposta à medicação.
Paciente com enxaqueca conhecida precisa de tomografia?
Só quando a crise foge do padrão habitual, ganha início em trovoada ou vem com sinal neurológico. Mudança de padrão pede reavaliação da profilaxia da enxaqueca apenas depois de excluída causa secundária.
A ressonância substitui a tomografia no diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
As sequências FLAIR e de suscetibilidade detectam sangue, inclusive dias depois do evento. Na urgência, a tomografia é mais disponível e rápida, e a ressonância fica como complemento.
Quando a cefaleia súbita não é aneurisma?
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, dissecção arterial, trombose venosa e apoplexia hipofisária também se apresentam em trovoada. Por isso a investigação negativa para sangue ainda pode exigir exame vascular.
A cefaleia tensional entra no diferencial?
Raramente, porque ela é bilateral, em aperto e de instalação gradual. A conduta na cefaleia tensional só deve ser aplicada quando o início súbito foi claramente descartado na anamnese.
Diagnóstico da hemorragia subaracnoide começa no relógio da anamnese
Quase todo caso perdido tem a mesma pergunta sem resposta no prontuário: a que horas a dor começou e quanto tempo levou para chegar ao máximo. Sem esse dado, ninguém sabe se a tomografia normal vale algo, e o diagnóstico da hemorragia subaracnoide fica entregue à sorte.
Decidir entre alta, punção e angiotomografia com segurança exige treino em casos reais e discussão com quem vive o pronto-socorro. A pós-graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT aborda cefaleia no PS, neuroimagem e AVC hemorrágico com esse olhar de plantão.