A hemorragia intracerebral espontânea ganhou em outubro de 2026 uma diretriz brasileira própria, elaborada pela Sociedade Brasileira de AVC e pela Academia Brasileira de Neurologia. O texto foi lançado no Congresso Brasileiro de Neurologia e está disponível gratuitamente na Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
A mudança mais visível para quem está no pronto-socorro é o relógio. A diretriz pede pressão sistólica entre 130 e 140 mmHg já na primeira hora, febre controlada em uma hora e reversão rápida do anticoagulante, metas que só se cumprem quando o plantonista age antes da chegada do neurologista.
O que muda no atendimento inicial da hemorragia intracerebral?
As recomendações foram construídas com o método GRADE, com força e qualidade de evidência explícitas. Para o emergencista, elas se concentram no diagnóstico por imagem, no destino do paciente e nas metas fisiológicas.
Qual exame confirma o diagnóstico?
A tomografia de crânio sem contraste continua sendo o exame inicial, com recomendação forte e evidência alta. Ela separa o sangramento do AVC isquêmico, que segue o raciocínio da trombólise no AVC isquêmico, e precisa ser feita sem atraso.
Por que repetir a tomografia em 24 horas?
O hematoma pode crescer nas primeiras horas, sobretudo quando há bordas irregulares, densidade heterogênea ou sinal do spot na angiotomografia. A diretriz recomenda tomografias seriadas, por exemplo em torno de 6 e de 24 horas, para detectar expansão e complicações cirúrgicas.
Todo paciente precisa de angiotomografia?
A recomendação é fazer imagem vascular precoce, por angiotomografia ou angiorressonância, em todos os adultos com hemorragia intracerebral. O objetivo é afastar malformação arteriovenosa, aneurisma e trombose venosa, causas que mudam completamente a conduta.
Quais são as metas da primeira hora na hemorragia intracerebral?
A tabela abaixo resume as metas fisiológicas que a diretriz recomenda. Elas cabem na prescrição da sala vermelha e não dependem de especialista à beira do leito.
| Parâmetro | Meta da diretriz | Observação prática |
|---|---|---|
| Pressão sistólica | 130 a 140 mmHg na primeira hora | Drogas endovenosas e manutenção na primeira semana |
| Glicemia sem diabetes | 110 a 140 mg/dL | Monitorização frequente para evitar hipoglicemia |
| Glicemia com diabetes | 140 a 180 mg/dL | Mesmo cuidado com quedas bruscas |
| Temperatura | Abaixo de 37,5 °C em até uma hora | Tratar a febre e procurar foco |
| INR na varfarina | Abaixo de 1,5 | Complexo protrombínico de 4 fatores e vitamina K |
Como baixar a pressão sem exagerar?
A redução deve usar drogas endovenosas tituláveis, em ambiente monitorizado, e começar nas primeiras três horas. A diretriz exclui da meta intensiva os pacientes em coma, com Glasgow de 3 a 5, e os hematomas maciços, e a diferença para a crise hipertensiva comum está justamente na velocidade.
Por que a febre entrou nas metas?
A febre é frequente nos primeiros dias e se associa a maior gravidade e pior desfecho funcional. Por isso a recomendação é tratar a hipertermia com alvo abaixo de 37,5 °C em até uma hora.
Como reverter o anticoagulante na hemorragia intracerebral?
A reversão é a etapa em que mais se perde tempo no plantão. A escolha depende do anticoagulante em uso, e a história medicamentosa precisa vir antes mesmo da tomografia.
O que fazer no paciente em uso de varfarina?
A recomendação é complexo protrombínico de 4 fatores associado à vitamina K, com meta de INR abaixo de 1,5. O plasma fresco congelado fica como alternativa inferior, porque corrige o INR mais devagar e exige volume maior.
E nos anticoagulantes orais diretos?
Para a dabigatrana, a diretriz sugere idarucizumabe com monitorização de eventos trombóticos. Para os inibidores do fator Xa, a decisão depende do contexto e da disponibilidade do reversor, como resume o texto sobre anticoagulantes orais diretos e reversão.
Quais condutas a diretriz desaconselha?
Algumas práticas antigas aparecem agora como recomendações contrárias. Os itens a seguir resumem o que deixar de fazer por rotina no plantão.
- Usar corticoide para tratar hipertensão intracraniana na hemorragia;
- Prescrever anticonvulsivante profilático em quem nunca convulsionou;
- Preferir fenitoína quando o levetiracetam está disponível;
- Mobilizar fora do leito nas primeiras 24 horas do sangramento.
Para onde levar o paciente com hemorragia intracerebral?
O destino do paciente também virou recomendação. Unidade de AVC, UTI e centro com neurocirurgia têm indicações diferentes, e a transferência precoce faz parte do tratamento.
Quando indicar UTI ou neurocirurgia?
Hemorragia moderada a grave, sangramento intraventricular com hidrocefalia e hematoma infratentorial volumoso devem ir para UTI ou UTI neurológica. Hematomas supratentoriais grandes e sangramentos de fossa posterior pedem transferência para centro com neurocirurgia, onde a hipertensão intracraniana pode ser tratada.
Qual o papel da cirurgia minimamente invasiva?
A diretriz recomenda cirurgia minimamente invasiva parafascicular quando o hematoma lobar mede de 30 a 80 mL de volume. Para hematomas supratentoriais de 30 mL ou mais com indicação cirúrgica, as técnicas minimamente invasivas são preferidas à craniotomia convencional, e a diretriz da AHA de 2022 serve de comparação.
Qual a sequência na sala vermelha?
A lista numerada abaixo organiza a primeira hora segundo as metas da nova diretriz. Ela ajuda a dividir tarefas entre médico, enfermagem e regulação.
- Confirmar o sangramento com tomografia de crânio sem contraste;
- Iniciar anti-hipertensivo endovenoso para atingir 130 a 140 mmHg;
- Reverter varfarina ou anticoagulante direto conforme o fármaco;
- Corrigir glicemia e febre e registrar o Glasgow seriado;
- Solicitar angiotomografia e acionar UTI ou neurocirurgia conforme o caso.
Perguntas frequentes sobre hemorragia intracerebral
A nova diretriz trouxe dúvidas práticas para quem atende no pronto-socorro e na UTI. As respostas abaixo resumem as recomendações mais consultadas.
A meta de pressão na hemorragia intracerebral vale para todos?
Não, porque pacientes em coma com Glasgow de 3 a 5 e hematomas maciços ficaram fora da meta intensiva. Nos demais, o alvo é 130 a 140 mmHg na primeira hora.
Precisa de anticonvulsivante na hemorragia intracerebral?
A profilaxia em quem nunca teve crise não é recomendada. Se houver crise sintomática aguda, a diretriz sugere tratamento por curto período, com preferência pelo levetiracetam.
Plasma fresco ainda serve para reverter a varfarina?
Serve apenas quando o complexo protrombínico não está disponível. O complexo de 4 fatores corrige o INR mais rápido e com menos volume.
Qual pressão manter depois da alta?
Na prevenção secundária, a diretriz sugere pressão sistólica entre 120 e 130 mmHg para reduzir eventos cardiovasculares. A estatina é sugerida quando há indicação cardiovascular bem documentada.
O paciente pode sair do leito no primeiro dia?
A mobilização muito precoce, nas primeiras 24 horas, não é sugerida pela diretriz. A reabilitação multiprofissional começa depois da fase aguda.
Hemorragia intracerebral: o plantão decide a primeira hora
O paciente chega com hemiparesia, pressão de 210 por 120 e uma caixa de varfarina no bolso do acompanhante. Antes de qualquer especialista, alguém precisa ler a tomografia, titular o anti-hipertensivo e pedir o complexo protrombínico, e cada minuto de hesitação conta contra o hematoma.
As metas da nova diretriz exigem segurança para prescrever drogas endovenosas, reverter anticoagulantes e reconhecer quem precisa de neurocirurgia na hemorragia intracerebral. A pós-graduação em Medicina de Emergência trabalha emergências neurológicas, crise hipertensiva e anticoagulação com casos discutidos pelos professores.