O manejo da hipertensão intracraniana na UTI parte de uma conta simples, pressão de perfusão cerebral igual à pressão arterial média menos a pressão intracraniana. Trauma grave, hematoma, edema pós-AVC e hidrocefalia aumentam o volume num crânio que não cede, e o cérebro sofre por falta de fluxo antes de herniar.
A cena clássica é a do plantonista que só percebe o problema quando a pupila já dilatou, embora a curva de piora tenha começado horas antes. Bradicardia, hipertensão e respiração irregular, a tríade de Cushing, são sinais tardios, e esperar por elas significa tratar uma herniação em curso.
Quando iniciar o manejo da hipertensão intracraniana?
A suspeita vem da clínica e da imagem, e a confirmação ideal vem da monitorização invasiva. Pacientes com Glasgow baixo e lesão expansiva na tomografia merecem discussão precoce com a neurocirurgia sobre cateter de PIC.
Quais sinais sugerem pressão intracraniana elevada?
Cefaleia, vômitos e rebaixamento são inespecíficos, mas queda de dois pontos no Glasgow ou anisocoria nova exigem ação imediata. Na tomografia, apagamento de sulcos e cisternas, desvio de linha média e compressão ventricular reforçam o quadro.
Quais números guiam o manejo da hipertensão intracraniana?
A quarta edição das diretrizes da Brain Trauma Foundation recomenda tratar PIC acima de 22 mmHg no trauma grave. A pressão de perfusão cerebral deve ficar entre 60 e 70 mmHg, e valores acima disso não trazem ganho e elevam o risco de lesão pulmonar.
Quais medidas gerais vêm antes de qualquer droga?
Os insultos secundários pioram a lesão primária e são os mais fáceis de corrigir. O mnemônico das “ASGATAS”, usado em aulas de neurointensivismo, organiza o que conferir em todo paciente neurocrítico antes de escalar.
- Agitação controlada com sedação e analgesia adequadas, sem tosse nem assincronia;
- Sódio no limite superior, em torno de 145 a 150 mEq/L, sem soluções hipotônicas;
- Glicemia entre 140 e 180 mg/dL, com insulina contínua se persistir acima disso;
- Anticonvulsivante apenas quando há crise suspeita ou confirmada, não para todos;
- Temperatura abaixo de 37,5 °C, tratando a febre assim que aparecer;
- Anemia corrigida com alvo de hemoglobina de pelo menos 7 g/dL;
- Sentido da cabeça com cabeceira a 30 graus e pescoço em posição neutra.
Como posicionar e sedar o paciente?
A cabeça rodada ou um colar cervical apertado comprimem as jugulares e elevam a PIC em minutos. A sedação com propofol é útil porque reduz o consumo cerebral de oxigênio, desde que a pressão arterial média seja sustentada.
Por que a interrupção diária da sedação não vale aqui?
Em PIC instável, despertar o paciente provoca picos pressóricos e pode desencadear herniação. A estratégia de interrupção diária de sedativos só volta a ser considerada depois que a pressão intracraniana estabiliza.
Como usar a terapia osmótica no manejo da hipertensão intracraniana?
Manitol e salina hipertônica têm eficácia semelhante sobre a PIC, e a escolha depende da volemia e do sódio. A tabela resume as diferenças que mais pesam na beira do leito.
| Aspecto | Manitol a 20% | Salina hipertônica |
|---|---|---|
| Dose usual | 0,25 a 1 g/kg em bolus | Bolus de 3% ou concentrações maiores por acesso central |
| Efeito na volemia | Diurese osmótica, risco de hipovolemia | Expande volume, útil no paciente hipotenso |
| Limite de segurança | Osmolaridade acima de 320 mOsm/L ou gap osmolar alto | Sódio acima de 155 a 160 mEq/L |
| Monitorização | Diurese, balanço hídrico e osmolaridade | Sódio sérico seriado e volemia |
Quando preferir o manitol?
Ele funciona bem no paciente euvolêmico e com sódio já elevado, e o efeito dura algumas horas por dose. A poliúria precisa ser reposta com cristaloide isotônico, porque hipovolemia derruba a pressão arterial média e a perfusão cerebral junto.
Quando preferir a salina hipertônica?
Ela é a escolha no hipotenso, no hiponatrêmico e em quem já recebeu várias doses de manitol. A elevação do sódio deve ser acompanhada de perto, com cuidado redobrado em quem estava em correção de hiponatremia crônica pelo risco de desmielinização.
O que fazer quando a PIC não cede no manejo da hipertensão intracraniana?
Se a pressão continua acima do alvo apesar das medidas gerais e da osmoterapia, o tratamento sobe de degrau. A sequência abaixo segue a lógica do algoritmo em camadas do consenso SIBICC.
- Drenar líquor pela derivação ventricular externa quando ela estiver instalada;
- Aprofundar sedação e analgesia, com bloqueio neuromuscular em casos selecionados;
- Hiperventilar de forma leve e transitória, com PaCO2 entre 30 e 35 mmHg;
- Discutir barbitúrico em coma induzido, com monitorização hemodinâmica rigorosa;
- Avaliar craniectomia descompressiva com a neurocirurgia quando todo o resto falhou.
Quando a hiperventilação ajuda e quando atrapalha?
A queda da PaCO2 contrai as arteríolas cerebrais e reduz a PIC em minutos, mas também reduz o fluxo e pode causar isquemia. A meta basal fica entre 35 e 40 mmHg, e o capnógrafo contínuo substitui com vantagem a gasometria de hora em hora.
Corticoide entra no manejo da hipertensão intracraniana?
Só no edema vasogênico de tumor, abscesso ou algumas infecções, geralmente com dexametasona. No trauma craniano ele é contraindicado, porque o estudo CRASH mostrou mais mortes com metilprednisolona em altas doses.
Perguntas frequentes sobre manejo da hipertensão intracraniana
As dúvidas abaixo surgem com frequência na visita multiprofissional da UTI neurológica. Cada resposta resume a conduta prática aceita hoje pelas principais diretrizes.
Todo paciente com TCE grave precisa de cateter de PIC?
A indicação é discutida caso a caso com a neurocirurgia, considerando Glasgow, tomografia e possibilidade de exame neurológico seriado. Sem cateter, a conduta passa a ser guiada por exame clínico e imagem repetida.
Qual pressão arterial manter no manejo da hipertensão intracraniana?
A meta é a PAM que sustente PPC entre 60 e 70 mmHg, o que muitas vezes exige vasopressor. A noradrenalina bem diluída é a droga mais usada para esse fim.
Hipotermia terapêutica reduz a PIC?
Ela reduz a pressão, mas o resfriamento profilático não melhorou desfechos no trauma. O foco atual é evitar febre, mantendo a temperatura abaixo de 37,5 °C.
O manejo da hipertensão intracraniana muda na hidrocefalia aguda?
Muda, porque a causa é mecânica e a solução é derivar o líquor. Osmoterapia e hiperventilação servem apenas como ponte até a derivação ventricular.
Quando repetir a tomografia?
A imagem deve ser repetida diante de piora neurológica, aumento sustentado da PIC ou antes de retirar medidas. Crise convulsiva nova também justifica novo exame.
Manejo da hipertensão intracraniana começa no balanço da madrugada
Na terceira dose de manitol, o balanço está três litros negativo, a PAM caiu e a PIC voltou a subir, e ninguém mediu a osmolaridade. Esse ciclo de desidratação e hipoperfusão é um dos tropeços mais frequentes no manejo da hipertensão intracraniana, e nasce da insegurança em escolher o próximo degrau.
Decidir quando trocar a droga osmótica, quando hiperventilar e quando chamar o neurocirurgião exige prática guiada por quem vive o neurointensivismo. A Pós-Graduação em Medicina Intensiva do Instituto CDT dedica uma disciplina inteira a esse paciente, da fisiologia às medidas de resgate.