No AVC, “tempo é cérebro” — e cada minuto sem reperfusão custa neurônios. A trombólise no AVC isquêmico é uma das decisões mais sensíveis do plantão, em que hesitar ou errar critério muda o desfecho funcional do paciente. Um material próximo é o de AVC isquêmico.
Este guia organiza a janela terapêutica, os critérios de inclusão e exclusão, os alvos pressóricos e a interface com a trombectomia mecânica. O foco é decidir com rapidez e segurança, num cenário em que a demora tem custo neurológico mensurável.
Quando indicar a trombólise no AVC isquêmico?
A trombólise no AVC isquêmico é indicada até 4,5 horas do início dos sintomas, com déficit neurológico incapacitante e tomografia sem hemorragia. Confirmar o horário de início é o primeiro passo.
O benefício decresce a cada minuto: estima-se que cerca de 1,9 milhão de neurônios se perca por minuto de isquemia. Por isso o indicador que realmente importa é o tempo porta-agulha, e organizá-lo é competência central da medicina de emergência.
Qual é a janela de tempo?
Até 4,5 horas do início dos sintomas, contadas a partir do último momento em que o paciente foi visto assintomático — e não do momento em que foi encontrado. Fora dessa janela, a trombólise no AVC isquêmico dá lugar à avaliação de trombectomia em janela estendida, guiada por neuroimagem de perfusão.
O que fazer se o horário é desconhecido?
No AVC do despertar, a ressonância com mismatch entre difusão e FLAIR identifica pacientes provavelmente dentro da janela, permitindo tratar mesmo sem horário definido. É conduta restrita a serviços estruturados, e materiais sobre o tema estão no portal da Academia Brasileira de Neurologia.
Quais critérios pesam na trombólise no AVC isquêmico?
A decisão cruza critérios de inclusão com uma lista de exclusões que precisa ser percorrida rapidamente, sem pular itens. A tabela resume os parâmetros da trombólise no AVC isquêmico:
| Item | Parâmetro |
|---|---|
| Janela | ≤ 4,5 h do início |
| Imagem | TC sem hemorragia |
| Pressão arterial | < 185/110 mmHg antes de iniciar |
| Trombolítico | alteplase 0,9 mg/kg (máx 90 mg) |
| Glicemia | corrigir hipo/hiperglicemia extremas |
Quais as principais contraindicações?
Hemorragia na tomografia, sangramento ativo, cirurgia de grande porte ou trauma craniano recentes, coagulopatia significativa e pressão não controlada acima de 185/110 mmHg. Uso de anticoagulante oral com INR elevado ou dose recente de anticoagulante direto também exclui a maioria dos casos.
Como preparar a pressão arterial?
Reduzindo para abaixo de 185/110 mmHg com anti-hipertensivo endovenoso titulável antes de iniciar a infusão. Depois da trombólise no AVC isquêmico, o alvo passa a ser inferior a 180/105 mmHg por 24 horas, com aferições frequentes segundo protocolo.
Como conduzir a trombólise no AVC isquêmico passo a passo?
O fluxo do código AVC é cronometrado e cada etapa tem um tempo-alvo definido, do acolhimento à infusão. Um roteiro prático organiza a sequência:
- Reconhecer o déficit e cronometrar o início dos sintomas;
- Realizar TC de crânio para excluir hemorragia;
- Checar critérios, glicemia e alvo pressórico;
- Infundir alteplase 0,9 mg/kg (10% em bolus);
- Monitorar déficit e pressão e avaliar trombectomia.
Quando encaminhar para trombectomia?
Diante de oclusão de grande vaso na angiotomografia, a trombectomia mecânica é indicada e pode ser feita em janelas bem mais amplas, chegando a 24 horas em casos selecionados por perfusão. A trombólise não deve ser adiada enquanto se organiza a transferência, e recomendações estão no portal da American Stroke Association.
Como vigiar após o trombolítico?
Com avaliação neurológica e pressórica em intervalos curtos nas primeiras 24 horas, evitando punções e sondagens desnecessárias. Piora súbita do déficit, cefaleia intensa, vômitos ou queda do nível de consciência exigem tomografia imediata pela suspeita de transformação hemorrágica, cuidado compartilhado com a medicina intensiva.
Erros comuns na trombólise no AVC isquêmico
As armadilhas a seguir são as que mais atrasam ou inviabilizam a reperfusão:
- Não cronometrar com precisão o início dos sintomas;
- Iniciar sem excluir hemorragia na tomografia;
- Ignorar o alvo pressórico antes da infusão;
- Errar a dose ou a fração em bolus da alteplase;
- Retardar a avaliação de trombectomia na oclusão de grande vaso.
A idade avançada contraindica?
Não. A idade avançada isoladamente não contraindica a trombólise, e pacientes acima de 80 anos também se beneficiam quando tratados na janela. O que pesa é o estado funcional prévio, a extensão do déficit e o risco hemorrágico individual.
Perguntas frequentes sobre trombólise no AVC isquêmico
As dúvidas mais comuns sobre a trombólise no AVC isquêmico aparecem a seguir, respondidas de forma objetiva.
Qual o trombolítico padrão?
A alteplase na dose de 0,9 mg/kg, com máximo de 90 mg, aplicando-se 10% em bólus e o restante em infusão de uma hora. A tenecteplase em dose única vem ganhando espaço por simplificar a administração, sobretudo quando há transferência para trombectomia.
AVC leve deve ser trombolisado?
Quando o déficit é incapacitante para aquele paciente — afasia, hemianopsia ou perda de força que comprometa a função —, sim, independentemente da pontuação baixa na escala. Déficits mínimos e não incapacitantes exigem discussão individual do risco hemorrágico.
A trombectomia dispensa a trombólise?
Não. Na oclusão de grande vaso dentro da janela, o paciente elegível deve receber a trombólise e seguir para a trombectomia, sem que uma atrase a outra. A trombectomia isolada fica para quem tem contraindicação ao trombolítico ou está fora da janela.
Qual o principal risco?
A transformação hemorrágica sintomática, que ocorre em uma pequena parcela dos tratados e exige suspensão imediata da infusão, tomografia e suporte. O risco é amplamente superado pelo ganho funcional quando os critérios são respeitados.
Hipertensão impede o tratamento?
Apenas se permanecer acima de 185/110 mmHg apesar do tratamento endovenoso. Conseguindo-se o controle com segurança, a trombólise pode ser realizada, mantendo-se o alvo pressórico nas 24 horas seguintes.
Os minutos que se perdem antes da agulha
O paciente chegou dentro da janela, a tomografia estava limpa e, ainda assim, a infusão só começou duas horas depois. O tempo não se perdeu na decisão clínica: foi na ficha preenchida antes do exame, na espera pelo laudo formal, na discussão sobre quem assina. A trombólise no AVC isquêmico raramente falha por falta de conhecimento — falha por falta de fluxo.
Construir e sustentar esse fluxo, com papéis definidos e tempos-alvo, é parte do treinamento em emergência tanto quanto conhecer os critérios. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT trabalha o código AVC nesse nível operacional, com casos reais.